Kipu olkapäässä taudin yleisin alkuoire - 3/02

Parkinson-postia 3/02

Parkinsonin tautiin sairastuneista 50 prosenttia kärsii kivuista

Ensisijaisina Parkinsonin taudin oireina ei kipuja pidetä, ja useimmiten potilaiden valittamat kivut ennen Parkinson-diagnoosin varmistumista määritellään tuki- ja liikuntaelinten ongelmiksi tai reumaattisiksi kivuiksi. Tyypillisiä potilaiden saamia diagnooseja ovat: jäätynyt olkapää, niveltulehdus, nivelreuma, fibromyalgia, hermopinne, lihasrevähdys tai selän ongelmat. Näihin kipuihin voi liittyä myös lihasten paineluarkuutta ja nivelten liikerajoittuneisuutta. Jäykkyys ja liikkumattomuus pahentavat kipuja.

”Kävin valittamassa terveyskeskuslääkärille kovaa kipua olkapäissä muutamia vuosia ennen Parkinson-diagnoosin saamista. Myös selkäni oli kipeä.

Kun tautini virallistettiin ja sain levodopalääkityksen, kivut hävisivät mutta ovat viime aikoina palanneet. Viiltävä kipu säärissä vaivaa minua pääasiassa öisin: tuntuu kuin lihaa luista revittäisiin. Särkylääkkeistä ei ole apua. Kipujani lievitän venyttelemällä ja voimistelemalla. Liikuntasuoritusten yhteydessä kivut häviävät. Repivä jumppa ja vääränlainen venyttely kipeyttävät selkäni. Oikean rentoutustekniikan ja kohtuuden liikunnassa olen oppinut kantapään kautta.” (Pekka, 65, sairastanut 13 vuotta)

Levodopalääkityksestä apua tuki- ja liikuntaelinperäisiin kipuihin

Erään tutkimuksen mukaan yleisin Parkinsonin tautia edeltävä oire on särky olkanivelessä: liikerajoituksia ja jonkinasteisia kipuja olkapäässä tai olkanivelessä valitti peräti 43 prosenttia sairastuneista jo kaksi vuotta ennen varsinaisten parkinsonoireiden ilmenemistä.

Arvioidaan, että 40-50 prosenttia Parkinsonin tautiin sairastuneista kärsii kivuista. Parkinsonin tautiin liittyvä kipu aiheutuu jäykkyydestä ja sen aiheuttamista liikerajoituksista. Nämä lihasjänteyden poikkeavaan lisääntymiseen liittyvät kolotukset, krampit, nivel- ja lihassäryt häviävät usein kun levodopa- tai dopamiiniagonisti--lääkitys aloitetaan

Osalla kipujen syynä selän epänormaalin asennon aiheuttama hermovaurio

Vaurio hermon tai hermojuuren alueella on syynä kipuihin noin 4-15 prosentilla parkinsonpotilaista. Syynä hermovaurioon voivat olla potilaan etukumara asento, selän poikkeavaan asentoon pakottava alaraajajoen lihas-

jäykkyys ja joskus myös skolioosi. Nämä iskiastyyppiset oireet potilas aistii yleensä tuikkivina kipuina alaraajoissa. Osalla potilaista voi esiintyä kaularankaperäisiä hermojuurioireita tai ääreishermojen pinnetiloja myös yläraajoissa.

Lieviä hermojuurikipuja hoidetaan tulehduslääkkeillä. Kipujen hoitoon voidaan käyttää myös neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitettuja trisyklisiä lääkkeitä kuten amitriptyyliiniä. Trisyklisiä lääkkeitä käytetään ensisijaisesti masennuksen hoitoon. Ne lievittävät hyvin myös hermostoperäisiä kipuja, joihin tavalliset tulehduslääkkeet eivät tehoa.

Jos kipu on tuikkivaa, kuten esim. hammassäryssä, käytetään amitriptyliinin rinnalla paremman hoitotuloksen saamiseksi lääkkeenä jotain epilepsialääkettä, esim. karbamatsepiinia, okskarbatsepiinia ja gabapentiinia. Epilepsialääkkeen rinnalle voidaan tietyissä tilanteissa yhdistää pitkävaikutteinen tramadoli etenkin, jos potilaalla on hankalia yösärkyjä.

Vaikeimpia hermojuuren kipuja lievitetään opiaateilla, jotka kuitenkin aiheuttavat parkinsonpotilaille ummetus-ta ja suolistolamaa. Hoitovaihtoehdoista nämä lääkkeet ovatkin viimeisimpiä.

Selkeä välilevyn pullistumasta johtuva hermoperäinen kiputila voidaan hoitaa leikkauksella.

Dystonisia kipuja aamulla ennen lääkkeen ottamista

Parkinsonpotilaita vaivaavat myös kipuja aiheuttavat dystoniat, joita esiintyy usein aikaisin aamulla ennen lääkkeen ottamista. Dystoniset kivut paikallistuvat usein jalkaan tai jalkaterään, joka ennen lääkkeen ottamista saattaa kääntyä virheasentoon. Dystonisia kipuja voi olla myös eri puolilla vartaloa: kasvoissa, leukaperissä, niskassa ja kaikissa raajoissa.

Osalla sairastuneista dystoniset kivut johtuvat lääkepitoisuuksien vaihtelusta: toisilla niitä ilmenee levodopan tai dopamiiniagonistien vaikutuksen loppuessa, joillakin taas silloin kun he ovat juuri ottaneet lääkkeen ja dopamiinipitoisuus on veressä korkeimmillaan.

Lieviä dystonisia oireita hoidetaan antikolinergeillä ja dystonisiin kramppeihin saattaa apu löytyä klonatse-pamiista (Rivatril). Lääkityksen uudelleen järjestely auttaa joitakin: jos kipu aamuyöstä herättää, potilas ottaa lääkkeensä tuntia normaalia aikaisemmin. Myös lääkityksen muuttaminen dopamiiniagonisti-painotteisemmaksi saattaa auttaa. Jos kyseessä on raajan paikallinen dysto-ninen kiputila, kannattaa kokeilla botulinum-toksiinia, joka laukaisee voimakkaan lihasjännityksen. Osa vaikeista dystonioista lievittyy, kun aivojen subtalamiseen tumakkeeseen asennetaan stimulaattori.

Neuropaattiset kivut usein voimakkaita ja vaikeahoitoisia

Sentraalista neuropaattista kipua, jossa häiriö on kipua välittävässä hermojärjestelmässä, esiintyy Parkinsonin taudin lisäksi muissakin neurologisissa sairauksissa. Par-

kinsonpotilaiden neuropaattiset kivut eivät liity jäykkyyteen, dystonioihin eivätkä lääkepitoisuuksien vaihteluun, vaan dopamiinia välittäjäaineena käyttävien hermoyhteyksien häiriintymiseen.

Yleensä neuropaattiset kivut ovat voimakkaita ja potilaat kuvailevat kipujaan hyvinkin värikkäästi: ”kuin joku kärventäisi jalkoja, kuin puukoniskuja, muurahaisten kävelyä iholla”. Kipuja voi esiintyä eri puolilla vartaloa, myös vatsan alueella. Neuropaattiset kivut voivat olla kohtauksellisia tai ne saattavat pysyä vakiona koko vuorokauden ajan.

” Muutama vuosi sitten oikeaa jalkaa alkoi särkeä helvetillisesti. Olen täysin toimintakyvytön kivun yllättäessä, ja minun on läähätettävä kipua kestääkseni. Yleensä kipu pahenee levodopalääkityksen tehon loppuessa ja iskee aina kun rasitan itseäni.

Vaikka vaimoni kantaa sairaudestani paljon vastuuta, olemme joskus avioeron partaalla kipujeni takia. Ki-vu ovat eristäneet minut, ja tämä tuottaa minulle sosiaalisena ihmisenä paljon kärsimystä. En pysty keskittymään mihinkään, enkä uskalla mennä enää minnekään, koska pelkään niin paljon yllättävää kipukohtausta. Kipuilevana en voi ihmisten seurassa olla, sillä minun on pakko koko ajan vaihtaa asentoa ja nostella jalkoja ylös alas. Iltaisin otan Diapamia. Se rauhoittaa ja auttaa nukkumaan. Kipulääkkeet eivät tehoa, ei myöskään akupunktio. Hieronnassa käyn joka viikko, se rentouttaa vähän.” (Seppo, 68, sairastanut 7 vuotta)

Osalla sairastuneista sentraaliset kivut voivat ilmetä keskiviivan kiputilana: kiputuntemukset keskittyvät silloin sukuelinten ja suun alueelle. Näitä kipuja esiintyy sekä miehillä että naisilla.

Sentraalista neuropaattista kipua ei osattu aikaisemmin diagnosoida eikä siten hoitaakaan. Nyt tämä kiputyyppi tunnistetaan, mutta kipuja on usein vaikea lievittää. Gapentiinia ja trisyklisiä mielialalääkkeitä kannattaa kokeilla.

Aina ei sopivaa lääkitystä löydy, ja osa potilaista saattaa olla myös vastustuskykyisiä neuropaattisen kivun hoitoon käytettäville lääkeaineille.

Akatisiaan eli jalkojen liikuttelupakon aiheuttamia kipuja kaikkina vuorokaudenaikoina

Joillakin kipuja aiheuttaa jalkojen liikuttelupakko eli akatisia: sairastunut ei pysty istumaan paikoillaan vaan hänen on pakko liikutella jalkojaan tai vaihtaa jatkuvasti asentoa. Oireyhtymä poikkeaa levottomat jalat -oireyhtymästä, joka aiheuttaa ongelmia yleensä iltaisin ja nukkumaan mennessä.

Apu saattaa löytyä dopamiiniagonisteista (Sifrol, Cabaser, Parlodel, Permax), koska taustalla on usein dopamiinipuutos. Oirelievitykseen voi kokeilla myös klotsapiinia (Froidir, Leponex), mutta verenkuva-arvoja on silloin seurattava viikottain agranulosytoosi-riskin (valkosolujen kato) vuoksi.

”Olen sairastanut 15-16 vuotta Parkinsonin tautia. Minulla oli kovia reumaattisia kipuja jaloissa jo ennen kuin tiesin sairastavani Parkinsonin tautia. Jokapäiväistä ei kipuilu ole, vaan kipu käy ikään kuin kurkki-

massa yllättäen, joskus yölläkin. Koskaan sen tuloa ei pysty ennakoimaan. Tavallinen särkylääke kipuihini tehoa. Kun mieheni hieroo jalkojani, kipu lievittyy. Myös käveleminen helpottaa. Tämä kesä on ollut paha. Lämpö ei ole minulle hyväksi. Viileässä kivut pysyvät paremmin kurissa. (Leila, 78, sairastanut 16 vuotta)

Voiko kipulääkkeitä syödä turvallisesti?

Parkinsonin tauti tai sen hoitoon käytettävät lääkkeet eivät ole kipulääkkeiden käytön esteenä. Tulehduskipulääkkeiden teho on kuitenkin Parkinsonin tautiin liittyvissä kivuissa yleensä huono. Potilaiden kannattaakin käyttää niitä harkiten, ellei heillä ole lisäsairauksina esim. nivelreumaa tai jotain muuta tuki- ja liikuntaelinsairautta. Tulehduskipulääkkeiden säännölliseen käyttöön sisältyy myös vatsahaavariski, joskus suolistoverenvuotokin, eikä niitä suositella pitkäaikaiskäyttöön kenellekään. Uudempien tulehduskipulääkkeiden (ns. koksibit) suolistoperäiset vaikutukset on pyritty minimoimaan

Opiaatit, jotka ovat tehokkaita lääkkeitä vaikeiden kiputilojen hoidossa, aiheuttavat parkinsonpotilaille yleensä ummetusta ja suolistolamaa. Niitä kannattaakin harkita vasta viimeisenä lääkehoitovaihtoehtona. Ummetusta voivat aiheuttaa ja pahentaa myös trisykliset mieli-alalääkkeet, jotka muuten ovat käytössä turvallisia.

Epilepsialääkkeet ovat myös käytössä turvallisia, ellei potilas sairasta vaikeaa munuais- tai maksasairautta. Lääkityksen alkuvaiheessa voidaan joidenkin lääkkeiden kohdalla joutua seuraamaan verenkuvaa, maksaentsyymejä ja munuaisten toimintaa kuvastavia verikokeita.

”Minua ovat vaivanneet kivuliaat lihaskrampit pohkeissa heti sairauden alusta lähtien. Levodopalääkityksen aloittaminen ei lievittänyt kipua. Useimmiten aamuyöstä tulevat kivut ovat pahentuneet kaiken aikaa. En pääse ylös sängystä, ja pohkeitteni alaosiin tulee kivuliaiden lihaskramppien jälkeen mustelmia. Kipuja minulla on joka yö.

Kylmä pahentaa vaivaa, enkä voi nukkua ilman villasukkia. Epilepsialääke auttoi vaivaani heti. Olen syönyt sitä melkein viisi vuotta eli saman ajan kun olen sairastanutkin.

Junassa ja autossa istumisesta saan lihaskramppeja. Siihen auttaa venyttely ja voimistelu. Liikunnan suhteen minun pitää kuitenkin kulkea kultaista keskitietä, sillä kivut ilmoittavat liikaa innostuessani heti olemassaolostaaan. Oikea olkapääni kipuilee ajoittain, ja ilman rannetukia en selviä pienen asuntoni imuroinnista.

Aluksi myös vatsalihakseni kramppasivat. En pystynyt aterialla syömään juuri mitään ja ruokailun jälkeen minun oli pakko oksentaa. Olin peloissani, kun en tiennyt syytä vaivaani. Levodopa auttoi.

En ole vielä vanha ihminen. Miten vatsani kestää tulevaisuudessa lääkecoctailini? Toivon, että lääkitykseen keksittäisiin jotain uutta.” (Anna, 47, sairastanut 8 vuotta)

Hoidon avain kivun syiden selvittämisessä

Kivunhoidon avain löytyy kipuun johtavien syiden selvittelystä. Vasta sen jälkeen tehdään yksilöllinen hoitosuunnitelma.

”Aamuyöstä herättävä kipu kourii spiraalimaisina kierteinä jokaista lihastani. Jalkani ovat kankeat ja samalla kuitenkin kovin levottomat. Otan Parkinson-lääkkeeni ja puolen tunnin kuluttua jäykkyys alkaa vähentyä ja raastava kipu muuttuu vähän inhimillisemmäksi. Lääkkeiden yhteisvaikutus ajaa minut ylös istu- ma-asentoon venyttelemään. Alkaa aamuinen kitutunti ja elämänhaluni on lähellä nollaa.

Kivun lievittyminen ja kehoni käynnistyminen kuluttaa voimia, sillä parin tunnin päästä minun on mentävä uudelleen vuoteeseen ja nukuttava tunti tai pari. Puolilta päivän minun on taas otettava parkinsonlääkkeet sekä kipulääkkeet.

Päivät ovat erilaisia. Toisina päivinä selviydyn hyvin pyöräretkistäni ja kivutkin lievittyvät, joskus taas polkeminenkin on tuskaa. Vielä kovemmin minua koskee, jos liikkuminen jää vähemmälle. Toisen ihmisen läheisyys lievittää kipujani: kun mieheni tulee kotiin töistä ja voimme olla lähekkäin, kivutkin pysyvät paremmin kurissa. Kipu on minulle kuin elinkautinen kuokkavieras, josta en pääse eroon itkemälläkään. Pilleritkin vain vähän lievittävät. Miten kauan kipua voi kestää?”(Saara, 47, sairastanut 11 vuotta)

Fysioterapialla on kivunhoidossa tärkeä asema varsinkin silloin, jos ongelmana on jäykkyys. Fysioterapiassa opetetaan oikeat liikemallit pysyvien virheasentojen ja niiden aiheuttamien kipujen estämiseksi. Samalla luodaan myös edellytykset potilaan kipuja lievittävälle omaehtoiselle liikunnalle ja kuntoutukselle: päivittäinen liikunta täydennyttynä voimistelulla ja venyttelyllä on monelle Parkinsonin tautiin sairastuneelle toiminta- ja liikuntakyvyn ylläpitämisen edellytys.

Avun kivuliaiden lihaskramppien laukaisemiseen jotkut löytävät myös hieronnasta, joskus myös tilapäisesti akupunktiosta.

Hermojuuriperäisten kiputilojen hoidossa hyviä tuloksia on saatu myös TNS-hoidolla. TNS-hoitoa annetaan pienellä hermostimulaattorilla. Potilas voi stimulaattorin pienen koon ja helppokäyttöisyyden vuoksi hoitaa itse itseään saatuaan laitteen käyttöön tarvittavan opastuksen.

Kipuklinikka löytyy jokaisessa yliopistollisessa sairaalassa, miltei kaikissa keskussairaaloista, joistakin aluesairaaloista ja terveyskeskuksista. Kipuklinikoilla moniammatillinen kipuryhmä selvittää ongelmallisempien kipupotilaiden tilannetta ja tekee heille hoitosuunnitelman. Hoitoaika on yleensä puolesta vuodesta vuoteen, ja potilas käy tänä aikana vastaanotolla 3-4 kertaa.

Apua ongelmiinsa moni kipupotilas on löytänyt myös kipuryhmistä, joissa ihmiset voivat avoimesti puhua kipukokemuksiaan ilman valittajaksi leimautumista. Vertaisryhmä ehkäisee myös kipupotilaan eristäytymistä ja ylläpitää sosiaalisia taitoja.

Kivunhoidon keinot ja tavat ovat moninaiset. Kaikki eivät löydä itselleen sopivinta kivunlievitystä perinteisen lääketieteen piiriin kuuluvista hoidoista, vaan etsivät apua täydentävistä hoidoista ja terapioista, joiden kipua lievittävät vaikutukset varmistuvat yksilöllisesti kokeilemalla.

ARJA PASILA

LÄHDE:

Artikkeli perustuu neurologian dosentti Aki Hietaharjun

haastatteluun. Aki Hietaharju toimii Tampereen

yliopistollisessa sairaalassa osastonylilääkärinä.

Hän on yksi niistä seitsemästä suomalaisesta

neurologista, joilla on kivunhoidon erityispätevyys.

Liitetiedosto: 

Kipu_olkapaassa_302.pdf