Parkinsonin taudin käypä hoito -suositus - 2/06

 Parkinson-postia 2/06 

Riski sairastua Parkinsonin tautiin lisääntyy 50 ikävuoden jälkeen. Noin yksi sadasta 70-vuotiaasta sairastaa sitä. Oireet alkavat hitaasti ja alkuoireille on tyypillistä epäsymmetrisyys, kuten vaikkapa, että toinen käsi vapisee tai siinä ei kävellessä ole myötäliikettä. Tavallisin alkuoire on käden tai sormien vapina. Taudin pääoireet ovat vapina, jäykkyys ja liikkeitten hidastuminen.

Pieni osa Parkinsonin taudista on perinnöllistä. Geenivirheiden yleisyyttä Suomessa ei tunneta. Ympäristötekijöidenkään osuudesta ei ole selvää tietoa. Sen sijaan tiedetään, että tupakointi ja kahvin juonti vähentävät jonkin verran sairastumisvaaraa. Parkinsonin tautia ei voi ehkäistä, eikä sen toteamiseksi ole käyttökelpoisia seulontamenetelmiä.

Tarkka perustutkimus

Diagnoosi perustuu neurologin tekemään huolelliseen tutkimukseen, jossa on osoitettava vähintään kaksi taudin keskeistä oiretta. Apuna Parkinsonin taudin diagnostiikassa käytetään luokitusta, jonka avulla yhdeksän kymmenestä tautitapauksesta saadaan määriteltyä oikein.

Koska eräät muut sairaudet ja tiettyjen lääkkeiden käyttö voivat aiheuttaa samanlaisia oireita kuin Parkinsonin tauti, on epäselvissä tapauksissa ennen lopullisen diagnoosin tekoa suljettava pois nämä parkinsonismin muut syyt. Antipsykoottiset lääkkeet, neuroleptit, saattavat aiheuttaa ns. lääkeparkinsonismia. Aivoverenkierron häiriöt, monisysteemiatrofiat, etenevä supranukleaarinen pareesi eli PSP, lewynkappaletauti ja vapinan yleisin muoto, hyvänlaatuinen essentiaalinen vapina, voidaan sekoittaa Parkinsonin tautiin.

Parkinsonin tauti -diagnoosia ei voi tehdä aivojen kuvantamistutkimuksilla. Niitä tarvitaan joskus tukena, kun suljetaan pois muita parkinsonismin muotoja. Epäselvää diagnoosia voidaan varmistaa myös aivojen dopamiiniaineenvaihduntaa kuvaavilla menetelmillä, SPECTillä ja PETillä.

Lääkitystä tilanteen mukaan

Koska parantavaa ja taudin etenemistä ehkäisevää hoitoa ei tunneta, lääkitys on oireita lievittävää. Lääkkeet valitaan aina yksilöllisesti, potilaan kokonaistilanteen mukaan. Hoito aloitetaan vasta, kun taudin oireista on merkittävää haittaa. Varhaisvaiheen lääkitykseen pyritään mahdollisuuksien mukaan käyttämään muita lääkkeitä kuin levodopaa, koska se pitkäaikaiskäyttö aiheuttaa monenlaisia haittoja.

Lääkkeen valintaan vaikuttavat mm. oireiden laatu ja voimakkuus, potilaan elämäntilanne ja ikä sekä ammatti ja harrastukset. Muut sairaudet, potilaan käyttämät lääkkeet, hänen yleinen suoriutumisensa ja se, voidaanko lääkkeellä estää levodopan käyttöön liittyvien haittojen syntyä tai lykätä sitä, ovat myös tärkeitä näkökohtia, kun hoitoa aletaan räätälöidä.

Varhaisvaiheen hoito

Dopamiiniagonistit ovat tavallisin aloituslääke alle 70-vuotiailla parkinsonpotilailla. Ne lievittävät varhaisvaiheen oireita, mutta niiden teho ei riitä yksinään kovin pitkään. Kun dopamiiniagonisti yhdistetään levodopaan, levodopan annostusta voidaan pitää pienempänä, mutta yhteisteho on sama kuin suuremmalla levodopa-annoksella. Hoito aloitetaan annosta hitaasti suurentaen, jotta lääkkeen haitat, kuten verenpaineen lasku pystyasennossa, pahoinvointi, huimaus, unihäiriöt, ummetus yms. pysyisivät mahdollisimman vähäisinä. Haitat ovat hankalimpia hoidon alussa ja vähenevät käyttöajan pidentyessä.

MAO-B:n estäjiä on käytössä kaksi. Niiden oireita lievittävä teho ei ole kovin suuri, mutta niitä käyttämällä voidaan parhaimmillaan siirtää levodopan aloittamista yli vuodella.

Kun potilas on diagnoosin aikaan 70-vuotias tai sitä vanhempi, hoito yleensä aloitetaan suoraan levodopalla, koska iäkkäillä lääkkeestä aiheutuvien haittojen riski on vähäisempi kuin nuoremmilla potilailla.

Levodopa, lääkehoidon perusta

Levodopa muuttuu elimistössä dopamiiniksi, aineeksi, jota tuottavat solut ovat suureksi osaksi kadonneet parkinsonpotilaan aivojen mustasta tumakkeesta. Lääkityksen alkuvaiheen tavallisimpia haittoja ovat pahoinvointi, ruokahaluttomuus ja huimaus. Hoidon jatkuessa haitat häviävät. Lääkitys tepsii usein ilman suuria muutoksia jopa muutaman vuoden ajan. Tyypillistä alkuvaiheelle on, että aamut ovat vähäoireisia tai oireettomia, koska aivot unen aikana tuottavat dopamiinia aamun tarpeisiin.

Kun yksittäinen lääkeannos ei enää anna aikaisempaa tehoa, lääkkeen vaikutusaika lyhenee tai viivästyy, parkinson-oireita ilmaantuu yöllä, aamut alkavat muuttua ankeiksi ja fyysinen sekä psyykkinen rasitus korostavat oireita, on lääkitystä aika muuttaa. Potilaan perustilanne ja aikaisempi lääkitys ratkaisevat, miten se tehdään. Tässä vaiheessa kaikki potilaat tarvitsevat levodopaa. Usein hoitona on monen eri lääkkeen yhdistelmä.

Levodopa on aminohappo, kuten ovat myös ravinnon valkuaisaineet. Siksi taudin tässä vaiheessa on tärkeää ottaa levodopa tyhjään mahaan, jotta ravinnon valkuainen ei haittaisi lääkkeen imeytymistä. Lääkkeenoton jälkeen on viisasta odottaa ennen ateriaa noin 45 minuuttia.

Tauti etenee, haitat lisääntyvät

Kun tauti etenee, lääkevaikutuksen teho heikkenee, toimintakyky alkaa vaihdella ja tahattomat liikkeet ovat usein arkipäivää. Niitä tulee viidessä vuodessa 20 _ 50 prosentille levodopalla hoidetuista, ja kymmenen vuoden kuluttua tahattomia liikkeitä on vähintään joka toisella, eräiden tutkimusten mukaan jopa yhdeksällä kymmenestä. Käytännössä jokainen nuorena Parkinsonin taudin saanut kärsii niistä ajan mittaan. Lääkityksen korjaaminen onnistuu tässä vaiheessa parhaiten, jos potilas pitää oireistaan päiväkirjaa.

“Wearing off” -ilmiö tarkoittaa tilannetta, jossa Parkinson-oireet tulevat silloin, kun levodopan vaikutus on päättynyt eikä uutta lääkeannosta ole vielä otettu. Tällöin lääkityskertojen väliä lyhennetään ja kerta-annosta pienennetään. COMT-estäjän lisääminen levodopahoitoon pidentää lääkityksen tehoaikaa, “on”-aikaa. Jos tällöin tulee tahattomia liikkeitä tai ne lisääntyvät, levodopa-annosta pienennetään. Toimintakyvyn tasoittamiseen voidaan käyttää monia muitakin valmisteita. Niiden käyttö mietitään yksilöllisesti.

Tahattomia liikkeitä ja kipuja

Kun lääkityksen teho on paras ja potilas tuntee voivansa hyvin, hänen raajansa ja kasvonsa voivat nykiä ja ylävartalo tai pää heilua puolelta toiselle. Nämä tahattomat liikkeet eivät ensimmäisinä vuosina heikennä elämän laatua, ja pitkälle edenneessä taudissa toimintakyky saattaa olla niiden aikana parhaimmillaan.

Dystoniat, kivuliaat kouristukset, voivat liittyä itse tautiin tai olla lääkehoidon haittavaikutus. Ne heikentävät motoriikkaa, lisäävät tapaturma-alttiutta ja tuottavat sosiaalista haittaa. Tavallisia ovat varpaiden tai jalkojen krampit, mutta dystoniaa voi ilmaantua mihin tahansa kehon osaan. Kun uudet oireet haittaavat elämää, on taas aika miettiä lääkityksen korjaamista. Jos siitä ei ole apua, kivuliaita lihaskouristuksia voidaan yrittää hoitaa botuliinipistoksilla.

Noin puolella potilaista tautiin liittyy myös kipuja, tyypillisimmillään hartia- ja olkavarsiseudussa. Tulehduskipulääkkeet auttavat vain vähän. Monet kokevat fysioterapian olevan hyödyksi.

Kaatuilu ja jähmettyminen

Kaatuilusta voi tulla ongelma. Syynä on tasapainon ja asennon säätelyjärjestelmien rappeutuminen. Kaatumisen pelko heikentää säätelyrefleksejä, pahentaa kömpelyyttä ja lisää uusien kaatumisten vaaraa. Kaatuilua ei voida lääkehoidolla vähentää.

Jähmettyminen ja kaatuilu liittyvät toisiinsa. Jähmettyminen ilmenee paikalleen juuttumisena, kun potilas yrittää kääntyä tai lähteä liikkeelle. Erityisen hankalia ovat tällöin kapeat paikat, kuten käytävät ja ovet. Liikennevaloissakin jähmettyminen voi yllättää.

Jähmettymisen voi saada laukeamaan, kun tahdittaa askeliaan laskemalla ääneen tahtia tai tähtäämällä askeleet alustalla oleviin kuvioihin. Katso lonkkamurtumien Käypä hoito -suositus: www.kaypahoito.fi

Monenlaisia oireita

Autonomisen hermoston oireet ovat parkinsonpotilaalla yleisiä. Sellaisia ovat mm. nielemisvaikeudet, syljen valuminen, ummetus, virtsaamisvaivat, erektiohäiriöt ja matala verenpaine. Huonounisuuskin on yleistä, ja siihen voi olla monta syytä.

Seksuaalisuuden häiriöt ovat suurempi ongelma kuin erektiöhäiriöt, koska sairastunut voi kokea, ettei ole enää monien oireittensa takia haluttava. Toisaalta taudin hoitoon käytettävät lääkkeet, erityisesti dopamiiniagonistit, saattavat joskus aiheuttaa molemmille sukupuolille yliseksuaalisuutta. On tärkeää kertoa kaikista oireistaan omalle lääkärille, jotta voidaan miettiä tilanteeseen sopivia hoitokeinoja.

Mieli lujilla

Liki puolet parkinsonpotilaista potee eriasteista masennusta. Monelle on hyötyä lääkityksestä. Tuskaisuuskin voi kuulua taudinkuvaan, erityisesti off-vaiheessa. Parkinsonlääkityksen korjaaminen saattaa auttaa, ja apuna voidaan tarvittaessa käyttää ahdistuslääkkeitä.

Neljä kymmenestä parkinsonlääkkeitä käyttävästä voi saada aistiharhoja, olla maaninen tai sekava. Mustasukkaisuusharhaluulot saattavat myös kuulua taudinkuvaan. Lääkityksen muutokset ovat tällöin tarpeen.

Parkinson-dementia on erilaista kuin Alzheimerin taudissa. Muistivaikeudet ovat vähäisempiä ja niille on tyypillistä mieleen palautuksen vaikeus. Mieleen painaminen onnistuu paremmin. Joskus dementian hoitoon kannattaa kokeilla lääkitystä.

Kirurgi apuun

Kun oireita ei saada kuriin lääkkeillä, levodopa tehoaa vielä, potilas on alle 70-vuotias ja muutoin hyväkuntoinen, kirurginen hoito voi tuoda helpotusta elämään. Se ei estä sairauden etenemistä, mutta aivojen syvien osien sähköstimulaatio vähentää tahattomia liikkeitä ja parantaa vapinaa sekä jäykkyyttä. Leikkaukset on keskitetty Oulun ja Helsingin yliopistollisiin keskussairaaloihin. Stimulaatiogeneraattorin virtalähde tyhjenee tavallisesti kolmesta viiteen vuodessa, minkä jälkeen on asennettava uusi virtalähde.

Kudossiirteet aivoihin ovat vielä kokeiluasteella, eikä niistä ole toistaiseksi apua Parkinsonin taudin hoidossa.

Tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksesta muokannut toimittaja Tellervo Aho, ja sen ovat tarkistaneet professori Reijo Marttila Turun yliopistollisen keskussairaalan neurologian klinikasta ja dosentti, sisätautien ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri Antti Jäättelä Suomen Terveystalo OY:stä.

Liitetiedosto: 

kaypahoito-suositus.pdf