Parkinsonin taudin stimulaatiohoito - 1/05

PARKINSON-POSTIA 1/05

Stimulaatiohoitoa ei suositella lieväoireisille eikä yli 70-vuotiaille. Hoito vaikuttaa parhaiten tilanvaihteluun. Myös liikuntakyky paranee. Hoidon teho säilyy useita vuosia.

Sivuvaikutuksina voi ilmetä puhekyvyn ja tasapainon heikkenemistä.

Parkinsonin taudin kirurgisella hoidolla on pitkä historia. Jo 1950-luvulla tehtiin leikkauksia, joissa tuhottiin polttamalla, jäädyttämällä tai liuottamalla vapinaoireisiin vaikuttavia aivoalueita. Nämä toimenpiteet vähenivät huomattavasti 1960-luvun lopulla ja 1970-luvulla tehokkaan lääkityksen, levodopan, yleistyessä.

Vuosikymmenten kuluessa on kuitenkin huomattu levodopalääkityksen muuttuvan pitkäaikaisessa käytössä ongelmalliseksi. Lääkkeen annostelu muuttuu vaikeaksi, koska liian pienellä annoksella taudin oireet eivät lievity juuri lainkaan, ja toisaalta liian suuret annokset aiheuttavat voimakkaita pakkoliikkeitä. Tätä ilmiötä kutsutaan tilanvaihteluksi, koska potilaan tila saattaa vaihdella rajusti lukuisia kertoja päivässä. Ratkaisua tähän ongelmaan on etsitty uusien lääkkeiden ja hoitojen avulla. Yksi näistä uusista hoidoista on 1990-luvun lopulla yleistynyt sähköstimulaatiohoito.

Sähköstimulaatiohoito pyrkii lievittämään Parkinsonin taudin oireita muuttamalla taudin vuoksi häiriintyneen aivojen liikejärjestelmän toimintaa. Hoidon perusperiaatteet ovat siis samat kuin varhaisempien leikkaushoitojen, mutta sähköstimulaatiohoidossa ei tuhota aivokudosta, kuten aiemmin on tehty. Tämä aivokudoksen toimintaan vaikuttaminen ilman pysyvää kudoksen tuhoamista on myös mahdollistanut molemmin puolin tehtävät leikkaukset samoin kuin uusien, entistä tehokkaampien leikkauskohteiden etsimisen.

Stimulaatiohoito soveltuu harvoille

Stimulaatiohoito soveltuu ainoastaan hyvin harvoille Parkinsonin tautia sairastaville potilaille. Koska stimulaatiohoito ei paranna potilaan toimintakykyä juuri lainkaan verrattuna parhaaseen mahdolliseen lääkevasteeseen, tulisi leikkaushoitoon lähetettävän potilaan olla hyvin lääkittynä kykenevä liikkumaan itsenäisesti. Toisaalta lieväoireisia parkinsonpotilaita ei voida pitää stimulaatiohoitoon sopivina, koska leikkauksen sisältämät riskit ovat tuolloin suuremmat kuin odotettavissa oleva hyöty. Vasta-aiheisena, eli leikkauksen kannalta kielteisenä asiana, voidaan pitää myös psyykkisiä sairauksia, muistihäiriöitä ja levodopalääkityksen aiheuttamia hallusinaatioita. Iän lisääntyessä myös leikkauksen riskit kasvavat samanaikaisesti kuin stimulaatiohoidon odotettavissa oleva hyöty pienenee, joten nuorilla potilailla stimulaatiohoitoa voidaan pitää suositeltavampana kuin iäkkäämmillä. Mitään ehdotonta ikärajaa leikkaukselle ei ole, mutta yli 70-vuotiaille potilaille ei stimulaatiohoitoa yleensä voida suositella.

Tällä hetkellä tehokkaimpana stimulaatiohoidon kohteena pidetään syvällä aivokudoksessa sijaitsevaa viestikeskusta, jonka latinankielinen nimi on nucleus subthalamicus. Koska liikkumiseen vaikuttavat aivokudoksen radat risteävät, oikeanpuoleisen subtalaamisen nukleuksen stimulaatiolla vaikutetaan vasempaan vartalonpuoliskoon ja päinvastoin. Ainoastaan hyvin harvoin vaikea Parkinsonin tauti vaikuttaa pelkästään toiseen vartalonpuoliskoon, joten nykyisin suosituin leikkaushoito on molemminpuolinen subtalaamisen nukleuksen stimulaatio.

Lähete hoitavalta neurologilta on maksusitoumus

Leikkaushoitoon ryhtyminen päätetään aina yhteistyössä potilaan, potilaan omaisten, potilasta hoitavan neurologin, stimulaatiohoitoihin perehtyneen neurokirurgin, anestesialääkärin ja neuropsykologin kanssa. Avainasemassa leikkaushoidon harkinnassa on kuitenkin potilasta hoitava neurologi, joka parhaassa tapauksessa tuntee potilaan sairaushistorian vuosien, jopa vuosikymmenten, takaa. Mikäli hoitava neurologi katsoo leikkaushoidon aiheelliseksi, hän laatii potilaasta lähetteen stimulaatiohoitoja suorittavaan yksikköön. Suomessa näitä yksiköitä ovat tällä hetkellä Helsingin ja Oulun yliopistollisten sairaaloiden neurokirurgian klinikat. Hoitokäytäntöjen osalta näissä klinikoissa voi olla pieniä eroavaisuuksia, mutta pääpiirteissään hoito on samalla tavalla järjestetty molemmilla paikkakunnilla. Yksityiskohtien osalta tämä artikkeli kertoo enimmäkseen oululaisesta käytännöstä.

Lähete leikkaushoitoon toimii samalla myös sitoumuksena siitä, että sairaanhoitopiiri, johon potilaan kotikunta kuuluu, on valmis maksamaan leikkaushoidon kustannukset. Tämän vuoksi leikkaushoitoja suorittavat yksiköt voivat ottaa vastaan ainoastaan lähetepotilaita. Lähetteen perusteella potilaille annetaan aika neurokirurgian klinikasta leikkaushoidon harkintaa varten.

Kaksivaiheisen leikkauksen jälkeen stimulaation tehoa säädetään

Leikkauksen ensimmäisessä vaiheessa aivoihin asennetaan stimulaatiojohdot. Tämä vaihe toteutetaan potilaan ollessa hereillä johdon oikean sijainnin varmistamiseksi. Johdon suuntaamiseen käytetään päähän kiinnitettävää kehikkoa, stereotaksiaraamia. Vaikka potilas on leikkauksen aikana hereillä, pystytään puudutusaineita ja suoneen annosteltavia lääkkeitä käyttämällä varmistamaan potilaan hyvinvointi koko ensimmäisen vaiheen ajan.

Leikkauksen toinen vaihe aloitetaan, kun väliaikaisella stimulaatiolla on varmistettu, ettei stimulaatiohoidosta aiheudu potilaalle sivuvaikutuksia. Tässä vaiheessa potilas nukutetaan ja aivoihin asennetut stimulaatiojohdot kytketään välijohtojen avulla virtalähteeseen. Virtalähde upotetaan ihonalaiskudokseen jommankumman solisluun alapuolelle.

Leikkauksen jälkeen ensimmäiset päivät ovat usein raskaita. Leikkauksen aiheuttama rasitus tekee potilaat väsyneeksi, eikä sivuvaikutusten pelossa useinkaan uskalleta vielä ottaa käyttöön tehokkaimpia mahdollisia virtamääriä. Potilaiden virkistyessä muutaman päivän kuluttua leikkauksesta aloitetaan sopivimpien säätöarvojen etsiminen. Säätöarvoja etsiessä kuluu vielä pari päivää, joten kaiken kaikkiaan leikkaushoitojaksoon kuluu keskimäärin 7–8 vuorokautta. Usein potilaat vielä siirretään toipumaan joiksikin päiviksi kotipaikkakunnan neurologiselle vuodeosastolle.

Stimulaation voi katkaista ja käynnistää potilasohjaimella

Potilaan lähtiessä osastolta hän saa mukaansa ohjeet stimulaattorin potilasohjaimen käytöstä. Nämä ohjeet ovat tärkeät, koska potilasohjaimen avulla on mahdollista vaikuttaa itse jonkin verran stimulaatiotehoon. Tämän mahdollisuuden määrä riippuu laitteiston ohjelmoinnista, joka suoritetaan jokaiselle potilaalle erikseen. Ohjelmoinnista riippumatta potilasohjaimella saa aina sekä katkaistua stimulaation, että käynnistettyä sen tarpeen mukaan. Jokaiselle potilaalle annetaan myös todistus siitä, että stimulaattori kuuluu hoitoon, koska ihon alle kätketty laitteisto saattaa laukaista lentokenttien metallinpaljastimet. Leikkaushaavojen umpeutumisen jälkeen stimulaattorin kanssa voi viettää normaalia elämää. Ainoana poikkeuksena tähän ovat jotkin sähkövirtaan perustuvat fysikaaliset hoidot, joita ei voida suositella. Tämän vuoksi potilaan fysioterapeuttia on hyvä informoida stimulaatiohoidosta jo ennen hoitojaksoja.

Potilaat pyydetään ensimmäiselle kontrollikäynnille 4–5 viikon kuluttua leikkauksesta. Tämän kontrollin tärkein anti on stimulaatioarvojen optimointi osastoseurannassa. Koska leikkauksen yhteydessä vaikutetaan nucleus subthalamicukseen myös mekaanisesti, kasvaa jännitteen tarve pikkuhiljaa leikkauksen jälkeen. Ensimmäisen vuoden aikana näitä säätöjä joudutaan tekemään keskimäärin kolme kertaa, mutta jo toisena vuotena tarve säätökäynneille on merkittävästi pienempi. Säätöjä tehdään tällä hetkellä Oulun, Helsingin ja Tampereen yliopistollisissa sairaaloissa. Myös säätökäyntejä varten tarvitaan lähete hoitavalta neurologilta. Tämä lähete ei ole pelkästään byrokraattinen muodollisuus, koska leikkauksen jälkeen tarvitaan tiivistä yhteistyötä hoitavan neurologin kanssa lääkityksen uudelleen muokkaamisessa. Pääsääntöisesti potilaiden lääkitystarve vähenee noin neljänneksen, mutta muutos on aina yksilöllinen.

Vaikuttaa parhaiten tilanvaihteluun

Stimulaatiohoito vaikuttaa kaikkein parhaiten Parkinsonin taudin tilanvaihteluun. Lääkityksen aiheuttamista sivuvaikutuksista huitovat pakkoliikkeet, dyskinesiat, vähenevät noin puoleen. Lähinnä tästä syystä potilaiden toimintakyky paranee merkittävästi. Päivittäisten toimintojen osalta paranemista tapahtuu keskimäärin noin viidenneksen ennen leikkausta vallinneeseen tilaan verrattuna. Myös liikuntakyky paranee, mutta muutos ei ole yhtä suuri kuin tilanvaihtelussa. Myös elämänlaatuun leikkaushoidon on todettu vaikuttavan positiivisesti. Etenkin tunne hyvinvoinnista ja päivittäisestä selviämisestä lisääntyvät samalla kun taudin aiheuttama leimautumisen tunne vähenee. Sivuvaikutuksena stimulaatiohoidosta tahtoo monilla potilailla olla puhekyvyn, lähinnä sanojen artikulaation, heikkeneminen. Toisena ongelmana tahtoo esiintyä tasapainon heikkenemistä, mutta muutoin stimulaatiohoito on kohtuullisen hyvin siedettyä.

Kuten kaikessa kirurgiassa, myös stimulaatiohoidossa on myös leikkaukseen liittyviä riskejä. Noin yhdelle prosentille potilaista kehittyy leikkauksen aikainen aivoverenvuoto, joka voi olla vuodon paikasta ja koosta riippuen hyvinkin vaarallinen. Toinen ongelma on selvästi yleisempi, vaikkakin seurauksiltaan vähemmän dramaattinen. Koska leikkauksessa asennetaan vierasta materiaalia elimistöön, saattaa infektio iskeä laitteistoon, ja vaatia vieraan materiaalin poistamista joko kokonaan tai osittain. Onneksi takaisku ei useimmiten ole lopullinen, vaan antibioottihoidon jälkeen voidaan uusi laitteisto asentaa poistetun tilalle.

Stimulaatiohoidon teho säilyy vuosia

Toistaiseksi seurantatutkimuksia subtalaamisen nukleuksen stimulaatiohoidosta on tehty pisimmilläänkin vain viiden vuoden ajalta. Viidessä vuodessa stimulaatiohoidon teho ei tunnu hiipuvan, mutta joidenkin potilaiden kohdalla virtalähde joudutaan vaihtamaan jo kolmen vuoden kohdalla. Virtalähteen vaihto ei ole suuri toimenpide, mutta siihen on hyvä varautua, koska virran loppuminen aiheuttaa usein selvän heikkenemisen potilaan tilassa.

Lääkehoito on ollut kulmakivi Parkinsonin taudin hoidossa, ja tulee myös jatkossa olemaan sitä. Hoitona aivokudoksen stimulaatio on parhaimmillaan hyvin tehokas, mutta soveltuu ainoastaan hyvin harvoille tautia sairastavista. Tulevaisuutta on mahdoton ennustaa, mutta uskon Parkinsonin taudin hoitojen kehittyvän nopeasti. Toivottavasti mahdollisimman monelle taudista kärsivälle löydetään tehokas, turvallinen ja hyvin siedetty hoitomuoto.

TUOMO EROLA

neurokirurgiaan erikoistuva lääkäri, Oulun yliopistollinen sairaala