Parkinsonin tautiin liittyvät virtsaamishäiriöt ja muutokset seksuaalielämän alueella - 3/93

Virtsaamiseen liittyvät häiriöt

Yleistä

Virtsaamishäiriöt ovat varsin tavallisia parkinsonpotilailla. Noin 60 %:lla potilaista esiintyy virtsaamisvaivoja. Tavallisin rakkohäiriön oireyhtymä on ns. irritatiiviset vaivat eli näihin luetaan virtsapakko-oire, tiheävirtsaisuus, yölliset virtsaamistarpeet sekä virtsan karkaaminen. Tällaisia  oireita esiintyy noin 50 %:lla virtsahäiriöisistä parkinsonpotilaista.

Ns. obstruktiivisia eli virtsatulon tukkeumaoireita esiintyy n. 35 %:lla potilaista. Oireina ovat tällöin virtsantulon heikkous, virtsasuihkun katkeilu, virtsaamisen aloituksen vaikeutuminen ja jäännösvirtsan tunne. Sekä irritatiivisia että obstruktiivisia oireita esiintyy noin 15 %:lla virtsavaivaisista parkinsonpotilaista.

Virtsaamisvaivat korreloivat taudin vaikeusasteeseen, mutta eivät taudin kestoon. Parkinsonin tautia sairastavilla naispotilailla on hyvin yleistä virtsan karkaaminen, joka johtuu rakkolihaksen toimintahäiriöistä eikä suinkaan sulkijalihaksen heikkoudesta.

Yleisesti voidaan sanoa, että parkinsonpotilailla on häiriöitä virtsan keräämisessä ja varastoinnissa rakkoon, muttei rakossa olevan virtsan tyhjentämisessä. Jos potilaalla on häiriö rakon tyhjentämisessä, tulisi tällöinkin tehdä tarkat urologiset tutkimukset ennen mahdollisia urologisia hoitotoimenpiteitä, koska esim. miespotilaiden eturauhasen poisto saattaa johtaa virtsan karkaamiseen.

Virtsaamisvaivaisen parkinsonpotilaan tutkiminen

Potilaan haastattelussa selvitetään tarkoin virtsaamishäiriön luonne. Onko kyseessä ns. irritatiivinen eli virtsapakkovaiva vai obstruktiivinen eli virtsaamisen tukkeutumisvaiva. Kliiniseen tutkimukseen kuuluu välilihan alueen tunnon tutkiminen sekä tämän alueen heijasteiden selvittäminen, samoin peräaukon sulkijalihaksen toiminnan testaus.

Potilaan tulisi täyttää 24 tunnin aikana ns. virtsaamistapahtumalista, johon hän merkitsee kaikki virtsaamiset, virtsamäärät, virtsan karkaamiset ja muut virtsaamiseen liittyvät tapahtumat. Tämä virtsaamislista on erinomainen apu lääkärille hänen selvittäessään potilaan virtsaamishäiriöitä.

Potilaalle tulisi tehdä virtsateiden ultraäänitutkimus, jossa selvitetään mm., onko potilaalla ylemmissä virtsateissä muutoksia (virtsauseste, kivi jne.), onko rakkolihas paksuuntunut, onko eturauhanen suurentunut, jääkö rakkoon virtsaamisen jälkeen jäännösvirtsaa.

Virtsan virtausmittauksella nähdään ulostulevan virtsan nopeus ja siinä esiintyvät häiriöt.

Virtausmittauksen jälkeen katsotaan ultraäänilaitteella mahdollinen rakkoon jäänyt virtsa.

Ns. PAD –testissä selvitetään itsestään karanneen virtsan määrä. Potilas läpikäy tunnin aikana erilaisia liikkumiseen liittyviä standardoituja testejä. Ennen koetta ja sen jälkeen punnitaan vaippa. Muutos vaipan painossa korreloi virtsan karkaamisen vaikeusasteeseen.

Urodynaamisella tutkimuksella selvitetään rakon ja sulkijalihaksen toimintoja ja niiden häiriöitä.

Tutkimuksella saadaan selville mm., johtuuko virtsan karkaaminen rakkolihaksen toimintahäiriöstä vai sulkijan heikkoudesta, onko virtsaamishäiriöisellä potilaalla mahdollisesti rakkolihaksen ja sulkijan koordinaatiohäiriö (dyssynergia).

Potilaalle voidaan tehdä erilaisia neurofysiologisia tutkimuksia, joissa selvitetään rakon alueen hermoratojen kuntoa ja mahdollista vaurion astetta ja paikkaa.

Parkinsonpotilaiden virtsavaivojen hoitomahdollisuudet:

Lääkehoito:

Parkinsonpotilaiden ns. irritatiivisia rakkovaivoja voidaan hoitaa tuloksellisesti suun kautta otettavillalääkeaineilla (mm. emepromiumbromidi, oksibutiini, terodilliini, propanteliini ja  trisykliset aminilääkkeet).

Fysikaalinen hoito:

Rakko- ja sulkijalihasten koordinaatiohäiriöitä voidaan harjoitella ns. biopalautteen avulla. Rakkoa voidaan kouluttaa myös potilaan pitämän virtsaamislistan avulla sekä peräaukon elektrostimulaation kautta.

Toistokatetrointi:

Jos virtsarakkoon jää runsaasti jäännösvirtsaa eikä kyseessä ole tukoksesta johtuva häiriö, voidaan potilas opettaa itsekatetrointiin. Tällä hoidolla voidaan vähentää mahdollisten komplikaatioiden ilmaantumista sekä parantaa potilaan elämän laatua. Toistokatetroinnin aloittaminen vaatii luonnollisesti kunnollisen tutkimisen ja huolellisen potilaan opettamisen.

Erilaisia apuvälineitä, kuten vaippoja ja urinaaleja, on saatavana runsaasti. Näitä kannattaa harkita joskus varsinkin miespotilaille.

Kirurgiset toimenpiteet:

Jos tutkimuksissa todetaan selvästi suurentunut eturauhanen, joka ahtauttaa virtsaputkea ja vaikeuttaa virtsarakon tyhjentymistä, hoidetaan eturauhasen suurentuma joko poistoleikkauksella, lääkkeillä tai mikroaaltohoidolla.

Seksuaalitoimintoihin liittyvät häiriöt

Yleistä

Noin 70 prosentilla parkinsonpotilaista esiintyy häiriöitä seksuaalitoimintojen alueella. Suuri prosenttiluku ei kuitenkaan välttämättä merkitse sitä, että seksuaalitoimintojen häiriöiden määrä olisi näillä potilailla suurempi kuin vastaavanikäisillä muuta kroonista sairautta potevilla henkilöillä.

Potilaiden korkea ikä, krooninen vaikea sairaus ja masennus vähentävät seksuaalisia toimintoja.

Toisaalta joidenkin Parkinsonin taudin hoidossa käytetyillä lääkkeillä on todettu olevan seksuaalisuutta lisäävä vaikutus, näin varsinkin miespotilailla. Seksualiteetin lisääntyminen on selitetty näillä potilailla johtuvan prolaktiinihormonin erityksen vähentymisellä. Urologin vastaanotolle tulevilla Parkinsonin tautia sairastavilla miespotilailla on usein häiriö erektiossa. Siitin ei kovetu kunnolla tai siittimen jäykkyys loppuu kesken yhdynnän.

Erektion mekanismi

Erektionmekanismi on monimutkainen dynaaminen tapahtuma, johon osallistuvat autonominen hermosysteemi, valtimo- ja laskimoverenkierto, paisuvaislihas sekä välilihas. Seksuaalinen stimulaatio voi syntyä joko eri aistien välityksellä tai sukuelinten paikallisen hyväilyn seurauksena.

Paisuvaiskudoksen sileän lihaksiston relaksaation seurauksena virtaa siittimeen runsaasti valtimoverta, samalla laskimot supistuvat tai puristuvat lähes lukkoon.

Erektion häiriönsyynä voivat olla monet tekijät, joko henkiset tai orgaaniset. Tärkein orgaanisista syistä on valtimoverenkierron vähentyminen sekä paisuvaislihaksen toiminnan heikentyminen. Erektion laukeamisen jälkeen valtimot supistuvat, minkä seurauksena veren virtaus paisuvaiskudokseen vähenee sekä veren virtaus laskimoiden kautta lisääntyy.

Seksuaalitoimintojen tutkiminen urologisella poliklinikalla

Anamneesi ja fysikaalinen tutkiminen

Tutkimuksen tärkein osa on potilaan haastattelu. Seksuaalitoiminnan häiriö selvitetään: mikä häiriö on, milloin häiriö on alkanut, kuinka vaikea häiriö on, onko häiriöitä yritetty hoitaa jne. Yleensä häiriö on siittimen jäykistymisen eli erektion heikentyminen, mutta se voi olla myös sukupuolisen halukkuuden eli libidon heikentyminen, siemennesteen purkautumisen eli ejakulaation häiriö ja hyvänolon tunteen eli orgasmin puuttuminen. Haastattelussa selvitetään myös potilaan muut sairaudet, aikaisemmin tehdyt leikkaukset, potilaan lääkitys sekä tupakan ja alkoholin käyttö.

Fysikaaliseen tutkimukseen kuuluu selvittää yleis- ja ravitsemustila, verenpaine, pulssi, kilpirauhanen, karvoitus, kivesten koko ja konsistenssi, peniksen paisuvaiskudoksen ja valtimoiden tunnustelu, eturauhanen tunnustelemalla peräsuolen kautta, alaraajojen pulssit sekä alaraajojen heijasteet.

Laboratoriotutkimukset

Laboratoriotutkimuksista tarkistetaan mieshormonin eli testosteronin pitoisuus sekä aivolisäkkeen tuottamien prolaktiinin ja kilpirauhasen toimintaa säätelevän tyreotropiinin pitoisuudet. Senkka, hemoglobiini, veren sokeri ja kolesteroli kuuluvat rutiinitutkimuksiin.

Verekierron selvittäminen

Audiovisuaalinen seksuaalinen stimulaatiotesti on seksuaalitoimintojen häiriöitä tutkivan erikoisyksikönensivaiheen tutkimus. Tutkimuksessa potilas katsoo eroottista videota noin 10 minuutin ajan ja samalla rekisteröidään painemuutokset paisuvaiskudoksessa. Positiivinen tulos merkitsee yleensä psykogeenistä syytä impotenssille, joskin poikkeavat hormonipitoisuudet tai lievä verenkiertovajavuus voivat antaa myös positiivisen tuloksen. Testin negatiivinen tulos ei merkitse mitään ja edellyttää lisätutkimuksia. Jos audiovisuaalinen testi on negatiivinen, tehdään potilaalle verenpaineindeksin mittaus, jossa lasketaan siittimen ja olkavarren systolisen verenpaineen suhde.

Potilaalle tehdään lisäksi ns. injektiotesti, jossa ruiskutetaan lääkeainetta siittimen paisuvaiskudokseen ja rekisteröidään siinä tapahtuvat muutokset. Siittimen verenkierron tutkimusta voidaan vielä täydentää ns. duplex-doppler-ultraäänitutkimuksella ja pudendalisangiografialla, joilla saadaan tarkka selvitys mahdollisista ahtaumista ja tukoksista.

Siittimen laskimosysteemi voidaan tutkia vielä erikseen, jos valtimopuolelta ei löydy vikaa.

Yöllisten erektioiden mittaus

Normaalisti miehillä esiintyy yön aikana 3-4 erektiota ns. syväunen aikana. Nämä siittimen paisumiset voidaan mitata tähän tarkoitukseen kehitetyllä laitteella (Rigiscan). Jos mittauksessa todetaan potilaalla normaalit yölliset erektiot, on todennäköinen impotenssin syy henkisellä puolella. Jos tulos on selvästi poikkeava, merkitsee se yleensä orgaanista syytä, esim. verenkierron heikentymistä, mieshormonipitoisuuden vajausta tai häiriötä hermoratasysteemissä.

Elektrofysiologiset mittaukset

Tutkimuksissa selvitetään siittimen toimintaa säätelevän hermoratasysteemin toimintaa. Siittimen yläosasta mitataan hermojen ns. ärsytyskynnys. Sukuelinten alueella oleva hermoston refleksikaari testataan. Hermojen johtumisnopeus mitataan, samoin ns. somatosensorinen viivepotentiaali selän ja pään tasolta mitattuna. Paisuvaislihaksen toiminta tutkitaan elektromyografialla. Yleensä nämä tutkimukset tehdään neurofysiologisessa yksikössä.

Impotenssin hoitomahdollisuudet

Suun kautta otettavat lääkkeet

Synteettisen mieshormonilääkkeet eivät yleensä auta impotenssivaivaan, koska potilaan vaivana on usein erektion heikentyminen eikä halukkuuden eli libidon vajaus. Ko. lääkkeet lisäävät halukkuutta seksuaaliseen kanssakäymiseen, mutta eivät kuitenkaan paranna erektiohäiriötä. Johimbiini lisää halukkuutta ja mahdollisesti vaikuttaa myös edullisesti erektiomekanismiin.

Paisuvaiskudokseen pistettävät lääkkeet

Tästä hoidosta on viime vuosina tullut impotenssin yleinen hoitomuoto. Potilas itse opettelee lääkkeen pistämisen. Tähän lääkeryhmään on tullut viime aikoina uusia tehokkaita lääkkeitä, joilla on vähemmän sivuvaikutuksia. Kaikilla lääkkeillä on kuitenkin jotain sivuvaikutuksia, minkä vuoksi hoidon aloittamisen jälkeen jatkoseuranta on järjestettävä.

Alipainepumppu

Alipainepumpun avulla saadaan siittimeen valtimovirtausta lisättyä ja tällä tavoin täytettyä paisuvaiskudos. Erektion tapainen tila kehittyy muutaman minuutin kuluessa. Siittimen tyveen laitettavalla kumilenkillä saadaan paisuvaiskudoksen paine pidettyä siittimessä ja yhdyntä on mahdollista.

Tämän hoidon edellytyksenä on kuitenkin käsien hyvä toiminta.

Kirurginen hoito

Kirurgisena hoitona voidaan korjata viallisia laskimoja sekä ohittaa tukkeutuneita valtimoita.

Leikkaustekniikoita on runsaasti, mikä jo osaltaan selittää, ettei hyvää verisuonikirurgista toimenpidettä ole vielä keksitty. Sen sijaan impotenssin proteesikirurgia on jatkuvasti lisääntynyt. Noin 20 vuoden kehitystyön tuloksena tällä hetkellä on saatavana säädeltäviä siittimen lepotilassa näkymättömiä proteesimalleja, joiden toimintaan potilaat ovat noin 90 %:ssa ja heidän partnerinsa lähes 80 %:ssa tyytyväisiä.

YHTEENVETO

Parkinsonpotilailla esiintyy runsaasti sekä virtsaamisvaivoja että häiriöitä seksuaalisissa toiminnoissa.

Molempia voidaan hoitaa tuloksellisesti. Hyvien hoitotulosten edellytyksenä ovat kuitenkin tarkat urologiset tutkimukset, jotta häiriön luonne ja aste saadaan selvitettyä. Parkinsonpotilaita hoitavien lääkäreiden tulisikin selvittää potilaiden urologiset vaivat ja tarvittaessa konsultoida urologia asiallisten tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden järjestämistä varten.

OLAVI LUKKARINEN

Apulaisprofessori

Kirurgian klinikka

Oulun yliopisto

Liitetiedosto: 

virtsaamishairiot ja muutokset seksuaalielaman alueella.pdf