Rehabiliteringsplan - vägvisare från sjukdom till en ny livstig - 2/04

Rätt enligt lag

Ofta upplever hälsovårdspersonalen att en skriftlig rehabiliteringsplan är ett nödvändigt ont och den rehabiliteringsansvarige myndigheten en onödig byråkratisk aktör. Så är dock inte fallet. I den förnyade rehabiliteringslagen från år 1991 och i många därefter stiftade lagar har klienten fått rätt att förutom själv delta i planeringen av rehabiliteringen, även fått rätt att ta del av den rehabiliteringsplan läkaren eller vårdande enhet gjort upp. Detta poängteras i den medicinska rehabiliteringen för gravt handikappade anordnad av FPA, men även i medicinsk rehabilitering anordnad av hälsocentraler och sjukhus.

Kravet finns även i lagen om rehabiliteringspenning, vilken tryggar utkomsten under rehabiliteringen eller väntetiden för personer i arbetsför ålder och närstående som deltar i rehabilitering. Också den nuvarande arbetspensionslagen och rehabiliteringslagen förutsätter att rehabiliteringen genomförs planenligt. Genom att ta i beaktande klientens behov, önskemål och möjligheter skapas förutsättningar för att klienten förbinder sig, är motiverad och målinriktad gällande rehabiliteringen. Planen fungerar även som en överenskommelse mellan klienten, myndigheterna och rehabiliteringsteamet om arbetsfördelningen och samarbetet. Den förhindrar att djunglens lagar träder i kraft och gör det möjligt för klienten att kunna koncentrera sig på det väsentliga, sin egen rehabilitering.

Lätt tillgängligt, i god tid och professionellt

Läkaren har utbildats att diagnostisera sjukdomar, vårda dem med godkända och fungerande metoder. En erfaren kliniker har dock kunnat märka, att skolningen inte har gett mer än ytliga antydningar om förutsättningarna för rehabilitering för att inte tala om nödvändigheten av en rehabiliteringsplan. Målsättningen för vården är bot, men inte ens god vård kan alltid undvika att klara av sjukdomens följder. En rehabilitering i ett tidigt skede är det lättaste och effektivaste sättet att handla i dylika fall. Ett gott exempel är Parkinsons sjukdom, där den mest effektiva tidpunkten för rehabilitering är då när medicineringen börjar fungera.

Lagarna talar just inte om, vad rehabilitering är. Endast i olycksfalls- och trafikslagen sägs klart, att rehabilitering är en helhet av sådana åtgärder, vilka medverkar och stöder klienten att återgå till arbetet och utföra sitt arbete, preventiva åtgärder för att eliminera eller minska på störningar i arbets- eller funktionsförmågan samt att upprätthålla och förbättra klientens självständiga handlingsförmåga.

Specialister på rehabilitering bör veta mera än så. Rehabilitering är målinriktad och mångproffessionell verksamhet, vars allmänna målsättning är att hjälpa klienten att förverkliga sig själv och upprätthålla kontrollen över sitt liv i situationer, där hans eller hennes möjligheter på grund av sjukdomen att bevara sin sociala integritet är hotad eller försvagad. Rehabiliteringen grundar sig på klientens, specialisternas och myndigheternas gemensamma plan och kontinuerliga uppföljning. Rehabiliteringen stöder sig på de nätverk som ligger nära till hands i synnerhet de närstående personerna. Till rehabiliteringen hör den verksamhet som stöder klientens egna förutsättningar, handlingsförmåga och förmåga att klara av olika livssituationer. Förverkligandet sker individuellt och/eller i grupp – speciellt stöd från personer i samma situation ger kraft och gnistor av hopp.

Bra planerat – till hälften gjort

Läkarvetenskapen drar sig tillbaka inför allt det, som för den insjuknade eller handikappade är väsentligt och viktigt. Därför behöver en läkare vid planeringen av rehabiliteringen andra specialister, vars erfarenhet och skolning täcker övriga sektorer inom hälsovården och rehabiliteringens specialfrågor. Typiska företrädare för dessa professionella är socialarbetare, psykologer, neuropsykologer, rehabiliteringsplanerare samt fysio-, ergo- och talterapeuter. Ett mångprofessionellt samarbete kan kännas arbetsamt, tidsödande och alltför detaljrikt. I verkligheten görs en tidsinbesparing. Det är det ända sättet att tillförlitligt kartlägga klientens mångfald av behov och möjligheter.

Då en person insjuknar startar framtidsplaneringen från krisskedet och är krävande och tar tid. Rehabiliteringen förutsätter att man löser problemsituationer, lär sig ett nytt sätt att leva och klara av livet samt att förbereda sig inför framtiden. Klienten är ensam med sina problem. Att klara sig i denna situation kräver inneboende kraft och kurage att förändra det som bör förändras och är möjligt att förändra.

En rehabiliteringsplan kan således inte göras för klienten, i förbigående, i all hast som ett överlopps arbete å tjänstens vägnar. Klientens behov och mål skall vara riktgivande. De professionellas uppgift är att vägleda genom osäkerheten, rädslan, våndan och besvikelserna så att rehabiliteringen blir uppbyggande, helande och aktiv verksamhet. På grund av dessa faktorer lyckas planeringen oftast bäst under ledning av klientens vårdteams ansvarige läkare.

Behov och mål som vägledare

Rehabiliteringen bör ha ett mål, eftersom målet har en central roll för att skapa och upprätthålla motivation. Klienten bör ha en uppfattning vad man strävar till i framtiden. Man bör nå fram till målsättningen för att kunna tro på en förändring. Även en lyckad kommunikation har i sig betydelse för resultatet och för att klienten skall känna sig belåten.

Klientens och specialisternas gemensamt formulerade målsättning startar naturligt utvärderingen av vilka metoder som väljs. Det är också lättare för klienten att förbinda sig till rehabiliteringsplanen och med iver börja sträva mot de ställda målen. I Lappland kallas motivation för ”hinku” det vill säga en iver mot en bättre morgondag. Att arbeta planenligt strukturerar samarbetet och ger trygghet. Resurstänkandet – att koncentrera sig på de kvarvarande resurserna i stället för de man förlorat – har alltid varit en del av rehabiliteringstänkandet. Med rehabilitering ökar man klientens självständighet och integritet i situationer, där sjukdomen har försvagat livskvaliteten.

Även vid grava handikapp är målsättningen full delaktighet och jämlikhet. I dessa fall talar man om rehabiliteringens samhälleliga målsättningar, vilka givetvis inte minskar betydelsen av varje klients personliga mål. Klientens ålder ställer särskilda krav och ger förutsättningar, beroende på vid vilken ålder insjuknandet sker.

Får jag den skriftligt?

Trots att rehabiliteringsplanen, då den är som bäst, alltid förändras smidigt enligt behoven skall den göras skriftligt. Då kan den t.ex. då sjukdomen framskrider, hem- och ekonomiska förhållanden förändras utvärderas på nytt och leda till en ny, behovsanpassad rehabiliteringsstrategi med rätt innehåll. I allmänhet görs planen för 1-3 år i taget, men vid vårdsituationer t.ex. vid sjukhusvård kan den göras även för kortare tid.

I tabellen här intill visas rehabiliteringsplanens allmänna stomme och de punkter, som bör tas upp i planen. En officiell och färdig planskiss finns inte vilket visar klienternas individuella behov och mångfald. Finlands Kommunförbund gjorde år 1993 en kommunblankett (Edita 744:93), som är uppgjord för de serviceproducenter, som erbjuder rehabilitering. I de nuvarande FPA:s B-utlåtanden finns utrymme för såväl vård- som rehabiliteringsplan. En rehabiliteringsplan kräver att man använder en mer omfattande B2-version. Den är uppbyggd så att rehabiliteringsbehoven utvärderas i ett tidigt, rätt skede i samband med vården. Inom en nära framtid ger FPA ut en ny rehabiliteringsplans bilaga till B-blanketten. I den styr man via rubriker blankettens användare att inkludera erforderliga uppgifter.

Rehabilitering är en hjälpfunktion. Det är en djup mellanmänsklig process. I den berör man alla centrala frågor såsom ansvar, moral och etik och vid sidan av dessa känns många tekniska och rutinmässiga lösningar ytliga. Att utvärdera rehabiliteringsbehovet skall vara en naturlig del av vården. Om utvärderingen görs i klientens egen verksamhetsomgivning är den i sig mången gång en betydande rehabiliteringserfarenhet. Ju längre det tar att komma på hjälpfunktionen eller ifall den helt glöms bort, desto längre tid tar rehabiliteringen.

Innehåll i rehabiliteringsplanen

1. Utvärdering av rehabiliteringsbehovet

- Kliniska fakta och vårdplan

- Beskrivning av funktionsförmågan och funktionsnedsättningen

- Beskrivning av den sociala situationen

2. Rehabiliteringens mål för att bibehålla funktionsgrad och arbetsförmåga

3. Åtgärder som vidtas, anordnare (t.ex. sjukhus, hälsocentral, FPA, förbund), sättet och tidpunkten för åtgärden

- Råd och information för klienten och närstående

- Terapier såsom fysio-, ergo- och talterapi

- Rehabiliteringsavsnitten av öppen rehabilitering och vid rehabiliteringscenter

- Rehabiliteringsrådgivning

- Anpassningsträning

- Hjälpmedelsservice

- Åtgärder inom yrkesinriktad rehabilitering

- Förändringar på arbetsplatsen

- Övriga rehabiliteringsåtgärder

4. Klientens socialskydd och eventuella former av social service

- Läkemedel med specialersättning

- Ersättning enligt sjukförsäkringslagen för undersökning och vård

- Klientens utkomststöd

(FPA:s eller arbetspensionsanstaltens rehabiliteringspenning)

- Sjukförsäkringens dagpenning

- Rehabiliteringsstöd

- Handikapp- och vårdbidrag

- Åtgärder enligt handikappservicelagen

- Kommunens stödformer inom social- och hälsovården

5. Uppföljning av rehabiliteringen

- Dokumentering av processen

- Namngiven ansvarsperson och överenskommen tidtabell

6. Vem/vilka som gjort upp rehabiliteringsplanen, arbetsgruppens medlemmar

Litteratur:

Kari A, Puukka P. Vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelma – velvollisuus vai mahdollisuus? (Rehabiliteringsplan för gravt handikappade – en plikt eller möjlighet?) FPA, Åbo, Social- och hälsovårdens information 44,2001

Perttinä P. Kuka minusta puhuu? Asiakkaan osallistuminen kuntoutussuunnitteluun. (Vem talar om mig? Klientens delaktighet i planeringen av rehabilitering). Fysioterapia 2001;48(8):18-21

Pohjolainen T, Rissanen P. Kuntoutussuunnitelma (Rehabiliteringsplan). I boken: Kunnamo I, red. Lääkärin käsikirja (Läkarens handbok), 7. utgåvan, avsnitt 43.05. Helsingfors:

Duodecim 2004

Rissanen P. Hoito- ja kuntoutussuunnitelma (Vård- och rehabiliteringsplan). I boken: Kallanranta T, Rissanen P, Vilkkumaa I; red. Kuntoutus, 1. utgåvan, s. 502-9. Helsingfors:

Duodecim 2001

Ruusuvuori J, Reavaara L, Peräkylä A. Potilas vaivansa tulkkina – ymmärtääkö lääkäri yskän? (Patienten som tolk för sina symtom – förstår läkaren vad det gäller?) Finlands Läkarförbund 2003;58:4219-25

PAAVO RISSANEN

rehabiliteringsspecialist, läkare

FPA, rehabiliteringsavdelning, Helsingfors

Översättning Bi Virta

Liitetiedosto: 

rehabiliteringsplan.pdf