Stimulaattori lievittämään vapinaa ja tahattomia liikkeitä - 2/01

PARKINSON-POSTIA 2/2001

Tarkan leikkauskohdan paikantamiseksi kiinnitetään kallon luuhun ennen leikkausta pulteilla stereotaksiaraami eli kehikko. Kehikot ovat olleet käytössä jo 50 vuotta, ja yksi uranuurtaja laitteiden kehittelyssä on ollut Utajärveltä kotoisin oleva neurokirurgi Lauri Laitinen.

Stimulaattori-leikkauksessa ei aivoissa tuhota mitään. Tämäkään leikkaushoito, sen paremmin kuin muutkaan Parkinsonin taudin hoidot, eivät kuitenkaan paranna tautia, vaan helpottavat oireita.

Leikkaushoidoista potilaat ovat löytäneet avun erityisesti vapinaan, muihinkin kuin Parkinsonin taudista johtuviin. Leikkaus voi olla yksi tilanvaihteluista ja tahattomista liikkeistä kärsivän parkinsonpotilaan hoitovaihtoehto, kun lääkkeet eivät enää oikein auta.

Kehikko ja stimulaattori asennetaan paikallispuudutuksessa. Kivun suhteen leikkauskokemus vastaa hammaslääkärissäkäyntiä. Aivokudos ei tunne kipua, ja aivoihin voidaan mennä hyvinkin syvälle aivokudosta vaurioittamatta.

Leikkauksen valmistelu tehdään istuallaan. Potilaalle ajellaan ”railo” tukkaan otsasta lähelle takaraivoa sille puolelle, mihin leikkaus (poranreikä) tehdään. Haava voidaan tehdä jakauksenkin kohdalle esim. naisilla. Myös stereotaksiaraami laitetaan paikalleen istuma-asennossa.

Paikalla on koko ajan anestesialääkäri, joka huolehtii mm. kipu- ja nukutuslääkkeiden antamisesta, sillä toimenpiteen ei haluta jäävän potilaan mieleen kielteisenä kokemuksena. Potilas voi esivalmistelujen aikana halutessaan nukkuakin, mutta useimmat kuitenkin mieluummin juttelevat.

Koska pää tuetaan erittäin hyvin, ei potilaan käden vapina haittaa leikkausta. Apuna leikkauskohtien tarkassa määrittelyssä käytetään röntgenkuvia ja magneettikuvausta. Kalloon porataan pieni reikä, josta johdetaan ”tienraivaajaelektrodi” syvälle aivoihin tarkasti oikeaan kohtaan aivokudosta tuhoamatta. Se korvataan pehmeällä syväelektrodilla eli stimulaattorielektrodi (5-6 cm pitkä silikoniletku), jossa on sisällä poisvedettävä metallipuikko. Tämä elektrodi jää aivoihin pysyvästi. Elektrodista kulkevat lyijykynän paksuiset johdot ihon alla pääkalloa pitkin tulitikkuaskin kokoiseen stimulaattoriin, joka asennetaan ihon alle rinnan kohdalle. Potilas saa mukaansa pienen kauko-ohjaimen, jolla hän voi itse käynnistää tai sammuttaa laitteen.

Leikkaus kestää 2-4 tuntia, riippuen siitä, asennetaanko toispuoleinen vai molemminpuolinen stimulaattori. Potilas on hereillä koko leikkauksen ajan, jotta hoitohenkilökunta voisi seurata koko ajan leikkauksen vaikutuksia hänen puheeseensa, muistiinsa ja tahdonalaisiin liikkeisiinsä.

Leikkauksessa asennetaan ensin väliaikainen stimulaattori, jonka toimintaa ja vaikutuksia seurataan muutaman tunnin tai päivän ajan joko valvontayksikössä tai vuodeosastolla. OYS:n nykyisen käytännön mukaisesti elektrodi ja stimulaattori asennetaan torstaina tai perjantaina, pysyvä stimulaattori seuraavana sunnuntaina tai maanantaina.

Stimulaattorin vaikutukset näkyvät jo leikkauksenkin aikana. Jos virtaa on liiaksi, potilas voi nähdä kaiken kahtena tai hänen puheensa voi vaikeutua. Yleensä virta säädetään pienimmälle mahdolliselle teholle näiden sivuvaikutusten välttämiseksi. Virtaa voidaan säätää useampaankin kertaan leikkausta seuraavan viikon maanantaina ja tiistaina. Suunnilleen kuukauden kuluttua potilas palaa osastolle päiväksi virran säätöjä varten. Yleensä samat arvot kuitenkin säilyvät vuosikausia. Potilaat ovat kuitenkin mielellään yhteydessä heitä hoitaneeseen lääkäriin ja kertovat tilanteestaan, mikä onkin suotavaa. Potilaan tilanne videoidaan ennen ja jälkeen leikkauksen tulosten vertailemiseksi.

Parantaako stimulaattori elämänlaatua?

Leikkaus näyttää auttavan parhaiten vapinaan, myös tahattomat liikkeet vähenevät. Molemminpuolinen stimulaattori helpottaa liikkeellelähtöä. Kokemuksen mukaan stimulaattori näyttäsi parantavan myös sairastuneiden elämänlaatua oireiden lievittyessä. Stimulaattorin vaikutukset näkyvät myös autonomisen hermoston toiminnassa ja esim. nukkuminen on helpompaa. OYS:ssa tehdään parhaillaan seurantatutkimusta stimulaattorihoidon vaikutuksista mm. potilaiden elämänlaatuun.

Stimulaattori-hoidon tuloksia OYS:ssa

OYS:ssa on tehty stimulaattoriasennuksia vuodesta 1997 lähtien yhteensä 40:lle potilaalle, joista naisia 14 ja miehiä 26. Iältään leikatut ovat olleet 42-74-vuotiaita, keskiarvo 61 vuotta. Pysyvä stimulaattori on asennettu 39:lle. Yhdelle laite aiheutti niin suuria puhevaikeuksia ja rinnan puristamista, että se jouduttiin poistamaan. Toispuoleinen stimulaattori on asennettu 21:lle ja viimeiset 19 stimulaattoria on asennettu molemminpuolisena. Toispuoleisissa leikkauksissa suurin osa on halunnut laitteen aivojen vasemmalle puolelle, jolloin vaikutukset tuntuvat kehon oikealla puolella – ”syömäkäsi piti saada kuntoon”.

Nykyisin stimulaattorit laitetaan pääasiassa samassa ”istunnossa” aivojen molemmille puolille.

Yhdestä ja samasta laitteesta lähtee siis kaksi johtoa molemmille puolille aivoja.

Hoidon sivuvaikutuksia leikkauksissa ei ole ilmennyt. Stimulaattori-laitteen aiheuttaman tulehduksen takia laite on jouduttu poistamaan kahdelta: toisen tilanne on tällä hetkellä sama kuin ennen leikkausta, toisen tilanne hyvä talamotomian jälkeen. (Talamotomia on talamus-tumakkeen liiketoimintoja säätelevään osaan kirurgisesti, yleensä lämpökäsittelyn avulla tehty vaurio.) Virtalähde (paristo) on jouduttu vaihtamaan kaksi kertaa yhdelle potilaalle. Nykyisin patterin teho kestää 3-5 vuotta.

Muutamien potilaiden stimulaattori on pysähtynyt välillä itsestään. Toispuolinen vapina on lievittynyt 17 potilaalla ja vapina, pakkoliikkeet, tilanvaihtelut ja liikkeellelähdön vaikeus 16 potilaalla.

Kaikki potilaat tulevat OYS:n leikkausarviointiin neurologin lähetteellä. Neurokirurgi arvioi tilanteen yhdessä potilaan kanssa. Lopullisen päätöksen leikkauksesta tekee potilas, jolle leikkaus maksaa sairaalan normaalin vuorokausimaksun verran.

Leikkaustarpeesta kannattaa ensimmäiseksi keskustella hoitavan neurologin kanssa.

Leikkauspäätöstä miettiessä hyviä tiedonvälittäjiä ovat toiset leikkauksessa olleet parkinsonpotilaat.

Tässä asiassa sairastuneet voivat kysellä lisätietoa Parkinson-liitosta ja –yhdistyksistä. Jatkossa tuntuisi olevan tarvetta myös leikkauksen läpikäyneiden valtakunnallisiin tapaamisiin.

Stimulaattoriasennusten lisäksi OYS:ssa tehdään tarpeen mukaan edelleen myös talamotomia- ja pallidotomia-leikkauksia.(Pallidotomia on globus pallidus -tumakkeeseen kirurgisest, yleensä lämpökäsittelyn avulla tehty vaurio.)

Syömäkäden vapina kuriin leikkauksella

Kajaanilaiselle Paavo Karjalaiselle, jonka ongelmana oli jo vuosia ollut erityisesti oikean käden vapina, hoitava neurologi ehdotti leikkaushoidon ”koekaniiniksi” ryhtymistä. Tyypillinen leikkaukseen hakeutuva parkinsonpotilas Paavo Karjalainen ei ollut, sillä diagnoosin ja lääkityksen hän sai vasta vuosi sitten. Oikean käden vapina haittasi kuitenkin ruokailua ja kirjoittamista niin paljon, että leikkaus tuntui hyvältä hoitovaihtoehdolta.

Paavo keskusteli leikkauksesta ensin hoitavan neurologin ja sitten neurokirurgin kanssa. Hänelle luvattiin oikean käden vapinan lievittyvän leikkauksen avulla ja siinä myös onnistuttiin.

Leikkauspäätöksen tekemisessä Paavoa auttoivat paljon ne Kajaanin Parkinson-kerhon jäsenet, joille stimulaattori oli jo asennettu hyvin tuloksin. Leikkaukseen pääsyä Paavoa odotteli noin puoli vuotta ja vietti leikkauksen jälkeen sairaalassa vajaan viikon. Paavolle asennetun toispuoleisen stimulaattorin virtaa jouduttiin poikkeuksellisesti säätämään kerran muutama viikko leikkauksen jälkeen. Kaikista toimenpiteistä Paavo maksoi itse vain sairaalan vuorokausimaksut.

Paavo sai avun siihen oireeseen, johon hän alunperin apua hakikin: syöminen ja kirjoittaminen oikealla kädellä onnistuvat taas. Leikkauksen jälkeen puhuminen oli Paavolle todella vaikeaa kahden päivän ajan ja paikallispuudutus aiheutti hänelle huonon olon. Uudeksi oireeksi Paavo sai leikkauksen jälkeen pään vapinan ja puhe on edelleen vähän haussa. Kun stimulaattori ei ole päällä Paavo kokee olonsa hyvin levottomaksi ja vapina on kauttaaltaan voimakasta. Hermostuminen ja väsyminen heikentävät Paavon kokemusten mukaan myös jonkin verran stimulaattorin tehoa.

Jatkohoidon suhteen Paavo tuntee olevansa hyvissä käsissä, sillä halutessaan hän voi aina soittaa hänet leikanneelle neurokirurgi Esa Heikkiselle ja sopia tarpeen mukaisista tarkistusajoista.

Lähde: tiivistelmä neurokirurgi Esa Heikkisen luennosta

JUKKA TAURIAINEN

Liitetiedosto: 

Stimulaattori lievittamaan vapinaa ja tahattomia liikkeita.pdf