UHKAPELIÄ, SEKSIÄ, PUUHIMISTA –Parkinsonin tautiin voi liittyä liikaakin vauhtia – 4/2008

Parkinsonin tauti vaikuttaa laajasti aivojen toimintaan, ja siksi siihen liittyy usein
motoristen ongelmien lisäksi laajasti muitakin, ei-motorisia oireita. Psyykkisistä oireista tavallisimpia ovat masennus, ahdistuneisuus ja apatia, joista jossakin sairautensa vaiheessa kärsii vähintään kolmannes potilaista. Kiusallisina dopamiinilääkkeiden sivuvaikutuksina voi ilmaantua myös impulssikontrollin häiriöitä.

Näköharhat ja sekavuustilat eivät nekään ole harvinaisia pitkään sairastaneilla potilailla. Vaikka psyykkiset oireet aiheuttavat potilaille ja heidän omaisilleen usein suuremman elämänlaadun laskun kuin ”perinteiset” motoriset oireet, ne ovat usein jääneet riittämättömälle huomiolle parkinsonpotilaiden hoidossa ja tieteellisessä tutkimuksessa.

Psyykkisten oireiden taustalla ovat paitsi sairauden aiheuttamiin vaivoihin ja terveyden menetykseen liittyvä psyykkinen rasitus ja suru, myös biologiset muutokset mielialaa ja psyykkisiä toimintoja säätelevissä aivojen rakenteissa ja niiden toiminnassa.
Psyykkisiin toimintoihin vaikuttavat usein ratkaisevasti Parkinsonin taudin hoidossa käytettävät dopamiini-välittäjäaineeseen vaikuttavat lääkitykset. Dopamiini on aivoissa keskeinen tietoa hermosolujen välillä kuljettava välittäjäaine. Se vaikuttaa motoriikan lisäksi moniin tärkeisiin toimintoihin, kuten hormonitasapainon, kognitiivisten toimintojen, kuten muistin ja tarkkaavaisuuden, motivaation, aloitekyvyn, mielihyvän ja mielenkiinnon säätelyyn sekä mielialan ja psyyken tasapainon säätelyyn.

Näissä toiminnoissa ilmaantuvia häiriöitä vastaavasti hoidetaan lääkkeillä, jotka pyrkivät tasapainottamaan poikkeavaa dopamiinitoimintaa. Parkinsonin taudissa dopamiinitoiminta on liian vähäistä motorisilla aivoalueilla. Tätä toimintaa tehostetaan antamalla lääkkeenä levodopaa tai dopamiinin tapaan vaikuttavia lääkkeitä, ns. dopamiiniagonisteja. On kuitenkin suhteellisen tavallista, että kun lääkkeellä saadaan toivottu tulos motoriikan osalta, dopamiinivaikutus voimistuu liikaa psyykkisiä toimintoja säätelevillä alueilla mm. aivojen otsalohkoissa, ohimolohkoissa ja näihin liittyvissä aivojen syvien osien rakenteissa. Motoriset oireet lievenevät mutta psyykkiset oireet lisääntyvät. Sananlaskun tervalätäkköön tarttuneella variksella oli samankaltainen ongelma: kun nokka irtoaa, pyrstö tarttuu.

Potilaille se merkitsee joskus erittäin kiusallisia dopamiinilääkkeiden sivuvaikutuksia: kun motorinen tilanne jäykkyyden ja hitauden osalta vähenee, voi dopamiinin ylitoiminnan seurauksena ilmaantua esimerkiksi aistiharhoja, harhaluuloja tai monimuotoisia käyttäytymisen muutoksia, joita kutsutaan yhteisnimellä impulssikontrollin häiriöiksi.

Tavallisimpia impulssikontrollin häiriön muotoja
 

Impulssikontrollin häiriöt liittyvät tavallisimmin syömiseen, seksuaalisuuteen ja uhkapelaamiseen. Vaikka potilaat tiedostavat asian, he eivät kykene hillitsemään käyttäytymistään.

Tavallisimmat impulssikontrollin ongelmat liittyvät mielihyvään ja aktiivisuuteen liittyviin toimintoihin kuten syömiseen, seksuaalisuuteen ja uhkapelaamiseen. Uhkapelihimo tuntuu lisääntyneen viimeisen vuosikymmenen aikana neurologisilla ja psykiatrisilla potilailla. Potilaat eivät koe pelaavansa pelkän voitonhimon vuoksi, vaan itse pelaamistapahtumaan liittyvä jännitys koetaan mielihyvää tuovana, vaikka voittoa ei tulisikaan. Pelitappioita ja velkaantumista yritetään korjata pelaamalla lisää.

Kierteen ollessa vaikea joutuvat potilaat turvautumaan lainoihin ja vippeihin ja joskus rikoksiinkin selviytyäkseen. Parkinson potilailla tavallisin uhkapelaamisen muoto ovat peliautomaatit, mutta myös arvat, bingo, kasinopelit ja internetissä pelattavat pelit aiheuttavat ongelmia. Määrätietoisenkin vieroitusyrityksen katkaisee helposti jokin viekoitteleva ärsyke, kuten raha-automaatin kutsuvat äänet tai välkkyvät valot. Impulssikontrollin häiriöt ilmaantuvat usein vasta viikkojen viiveellä dopamiini-agonistien aloittamisen jälkeen. Oireiden yhdistäminen lääkitykseen voi olla vaikeaa lääkäreillekin, tai niitä saatetaan pitää sairauteen liittyvän persoonallisuuden muuttumisen tai dementian oireina. Toisaalta monet potilaat ja omaisetkin saattavat kokea oireet niin häpeällisinä, että niistä ei haluta kertoa lääkärillekään. Lääkärit taas saattavat keskittyä perinteisten neurologisten oireiden hoitamiseen niin tarkasti, että mahdollisten psyykkisten oireiden esiintymistä ei tulla kysyneeksi.
 

Mitä on puuhiminen?

Osalle potilaista ilmaantuu samankaltaisena uudestaan ja uudestaan toistuvia käytösmalleja, jotka eivät sinänsä tähtää mihinkään tiettyyn tavoitteeseen, ja jotka usein vievät paljon aikaa mutta eivät välttämättä muuten ole haitallisia. Nämä oireet ovat erittäin monimuotoisia, ja vaikka ne sinänsä ovat normaalielämäänkin liittyviä askareita tai harrastuksia, niihin kulutettu kohtuuton aika ja mielenkiinto tekevät ne selvästi oudoiksi ja poikkeuksellisiksi sekä potilaiden itsensä että läheisten silmissä. Paperien järjestely, nappien lajittelu, kirjoittelu, laulaminen, esineiden toistuva purkaminen ja kokoaminen, hiusten nyppiminen, pitkät päämäärättömät kävelyretket, tavaroiden keräily ja kohtuuton siivoaminen ovat tyypillisiä esimerkkejä näiden käytösmallien laajasta kirjosta. Potilaat eivät koe, että käytökseen liittyisi jotakin erityisen voimakasta mielihyvää, mutta he saattavat ärtyä, jos heidän käyttäytymistään yritetään rajoittaa. Tällaiselle käytösmallille ei ole suomenkielistä sanaa; puuhailu ja touhuaminen tulevat termeinä lähelle mutta nekin ovat usein päämäärähakuisia toimintoja. Siksi olen puolitosissani käyttänyt ilmiöstä termiä ”puuhiminen”. Puuhiminenkin liittyy selvimmin dopamiiniagonistien käyttöön, ja annoksia vähennettäessä oireisto tavallisesti lievenee tai häviää.

Dopamiinisäätelyn häiriö: ”levodopa-addiktio”

Lääkitysten käyttöön liittyvistä sivuvaikutuksista vaikein on levodopalääkkeen pakomainen käyttö. Pieni osa potilaista kokee, että heidän toimintakykynsä ja olonsa on hyvä vain silloin, kun levodopa-annos on niin suuri, että siihen liittyy erittäin voimakkaita pakkoliikkeitä. Potilaat itse eivät pakkoliikkeitä tunnu välttämättä huomaavankaan, vaikka ne rajoittaisivat syömistä tai pukeutumista. He pyrkivät itse vaikuttamaan levodopalääkeen annoksiinsa ja ottavat niitä sovittua suurempia annoksia. Mikäli annosta rajoitetaan, he saattavat hamstrata lääkkeitä monen eri lääkärin tekemillä resepteillä. Lääkeriippuvuuteen liittyen potilaiden ajattelussa lääkkeet ovat keskeisellä sijalla, ja annoksen vähentämiseen liittyy vieroitusoireina ärtymystä ja ahdistuneisuutta sekä vaikeimmillaan väkivaltaisuutta. Lääkeannokset pyrkivät jatkuvasti kasvamaan potilaan halutessa suurempia ja suurempia annoksia.Levodopan väärinkäyttöön liittyy vaikeita perheongelmia, epäsosiaalista tai häiritsevää käyttäytymistä, kuten autolla hurjastelua, alkoholin käyttöä tai väkivaltaa. Potilailla on usein muita samanaikaisia impulssikontrollin ongelmia, kuten hyperseksuaalisuutta tai uhkapelaamista.Levodopan väärinkäyttöön liittyy suuria sosiaalisia ongelmia, vaikeita perheongelmia, epäsosiaalista tai häiritsevää käyttäytymistä, kuten autolla hurjastelua, alkoholin käyttöä tai väkivaltaa. Lisäksi näillä potilailla on usein muita impulssikontrollin samanaikaisia ongelmia, kuten hyperseksuaalisuutta tai uhkapelaamista.

Oireiston vaikeutuessa potilaat kyllä huomaavat itsekin suuret ongelmat, joita levodopan liiallinen käyttö heille aiheuttaa, mutta heidän on erittäin vaikeata tai mahdotonta muuttaa lääkkeen käyttötapaansa. Koska addiktio- ja väärinkäyttöasioihin liittyy usein vahvasti leimaava ja moralisoiva näkökulma, on tärkeätä muistaa, että levodopalääkkeen pakon¬omaisessa käytössä on kyse lääkärin määräämän sinänsä tarpeellisen lääkkeen sivuvaikutuksesta, jonka hoitamisessa tarvitaan ulkopuolista apua.

Impulssikontrollin häiriöt ja mieliala

Koska dopamiinitason vaihtelu vaikuttaa myös mielialan säätelyyn, ja koska käyttäytymisen muutos aiheuttaa usein suuria ongelmia on tavallista, että potilaat kärsivät masennuksesta ja ahdistuneisuudesta. Mutta myös maanisuus, masennuksen ”vastakohta” on tavallinen, varsinkin puuhimisesta ja levodopan väärinkäytöstä kärsivillä potilailla. Maaninen potilas ei juuri nuku, vaan toimii ja liikkuu jatkuvasti. Hänen on vaikeata keskittyä ja ajatukset kiertävät päässä hurjaa vauhtia. Hän saattaa kokea kykenevänsä mihin hyvänsä, ja mitkään suunnitelmat tai hankinnat eivät tunnu epärealistisilta. Rahaa saattaa kulua päättömiin ostoksiin tai vauhdikkaaseen elämään suuria summia, mikä voi pahimmillaan johtaa taloudelliseen perikatoon. Mieliala on ylihilpeä tai joskus kireä ja aggressiivinen. Käyttäytyminen saattaa olla hyvinkin epäsosiaalista ja jopa vaarallista, ja potilasten läheisten huoli ja kärsimys on usein suuri.

Mistä impulssikontrollin häiriöt johtuvat?

Mielihyvän hakeminen ja kokeminen on tärkeä osa aivojen toimintaa, ja ”oikein” toimiessaan se on hyvissä ja tärkeissä asioissa ihmisen toimintaa käynnistävä prosessi. Tätä prosessia säätelevän dopamiinin yliaktiivisuus saattaa kuitenkin liikaa tehostaa mielihyvän hakemista. Impulssikontrolli on toinen tärkeä aivojen tehtävä, joka huolehtii siitä, että yllykkeen tultua ihminen harkitsee ennenkuin toimii. Sisäisestä viettimaailmasta ja aistien kautta ympäristöstä tulee jatkuvasti erilaisia yllykkeitä, joiden mukaan toimiminen saattaa olla hyvinkin houkuttelevaa, mutta haitallista tai järjetöntä. Terveellä tavalla toimivat aivot arvioivat toimintaan mahdollisesti liittyvät fyysiset vaarat, mutta myös esimerkiksi toiminnan moraaliset, sosiaaliset tai taloudelliset seuraukset – usein tiedostamattakin.

Poikkeava mielihyvän hakeminen voi johtaa mm. uhkapelaamiseen tai hyperseksuaalisuuteen, ja liiallinen toiminnan aktivoituminen esimerkiksi puuhimiseen tai maniaan. Näiden käytöspiirteiden liittyminen dopamiinilääkkeisiin parkinsonpotilailla on aivan viime vuosina ollut suuren mielenkiinnon kohteena aivotutkimuksessa, sillä se on tuonut lisätietoa siitä, miten aivoissa yleensäkin ihmisten käyttäytymistä, päätöksentekoa, mielenkiintoa ja toiminnan säätelyä ohjaavat toiminnat ovat järjestyneet.

Impulssikontrolli toimii eri ihmisillä eri tavalla: toiset ovat äkkinäisempiä kuin toiset. Parkinsonpotilailla perusluonne on yleensä pikemminkin ylivarovainen eikä impulssien mukaan hötkyilyevä. Tilanne voi kuitenkin rajusti muuttua, jos Parkinsonin tautiin aloitettu dopamiiniin vaikuttava lääkitys heikentää impulssikontrollia, kuten arviolta tapahtuu joka kymmenennelle potilaalle. Seuraukset voivat olla yllättävät ja jopa katastrofaaliset, kuten Parkinson-postissakin jotkut potilaat ovat tilannetta kuvanneet. Sairaalloinen ahmiminen, uhkapelaaminen, shoppailu, sukupuolivietin lisääntyminen (hyperseksuaalisuus), ylitarmokkuus ja levodopa-lääkkeeseen liittyvän riippuvuuden kehittyminen kuuluvat näihin dopamiinilääkeiden sivuvaikutuksiin.

Näille häiriöille on yhteistä se, että ne voivat ilmaantua henkilöille, joiden aikaisemmassa luonteessa ei ole mitään poikkeavan nautinnonhaluisia piirteitä. Ne ilmaantuvat erityisen herkästi käytettäessä suuria dopamiiniagonistiannoksia, mutta erityisen herkästi, jos peruslääkkeenä on levodopa – kuten useimmilla parkinsonpotilailla on. Myös ns. MAO-inhibiittoreihin (esim selegiliini) oireet voivat liittyä. Tavallisimpia nämä käyttäytymisen muutokset ovat henkilöillä, joilla on liiallisen dopamiinivaikutuksen merkkinä myös runsaasti pakkoliikkeitä.
Impulssikontrollin häiriöt kehittyvät kuitenkin vain pienelle osalle dopamiinilääkkeitä käyttävistä potilaista, joten lääkitys yksinään ei oireistoa selitä.
Todennäköisesti tietyt henkilöt ovat esimerkiksi perinnöllisten syiden tai persoonallisuuden rakenteensa vuoksi alttiimpia näille sivuvaikutuksille. Joillakin potilailla on saattanut olla jo ennen Parkinsonin tautiin sairastumistaankin ongelmia uhkapelaamisen tai maniatyyppisten oireiden vuoksi, ja näiden henkilöiden riski saada käyttäytymiseen liittyviä sivuvaikutuksia on erityisen suuri.

Miten impulssikontrollin häiriöitä hoidetaan?

Tärkein osa hoitoa on oireiston tunnistaminen. Lääkärin ja hoitohenkilökunnan keskeinen tehtävä on sen jälkeen oireistosta kertominen potilaalle ja mieluiten myös hänen läheiselleenkin, potilaan luvalla. Asiallinen informaatio vähentää usein ratkaisevasti oireistoon liittyvää ahdistusta ja häpeää. Dopamiinin tavoin vaikuttavaa lääkitystä on syytä vähentää, ja jos siinä onnistutaan lievenevät impulssikontrolliongelmat useimmiten ja ennuste on hyvä. Myös uhkapelihimo, joka yleispsykiatriassa on alkoholismiakin vaikeampi addiktion muoto, väistyy usein parkinsonpotilailla lääkemuutosten myötä.
Levodopan pakonomaisen käytön hoito on erityisen vaikeata, koska tavallisesti potilailla itsellään ei ole motivaatiota oireiston hoitamiseksi. He kokevat olevansa hyvässä kunnossa vain silloin, kun he ulkopuolisten mielestä ovat selvästi ylilääkittyjä ja kärsivät pakkoliikkeistä ja impulssikontrollin häiriöistä. Lääkkeenoton ulkopuolinen kontrolloiminen on tähän häiriöön ainoa tehokas hoito.

Mikäli dopamiinilääkkeitä ei esimerkiksi liiaksi voimistuvien motoristen oireiden vuoksi voi vähentää, saattavat lisälääkkeet kuten jotkin masennuslääkkeet lieventää impulssioireita. Myös vertaistukiryhmät, esim. GA (Gamblers Anonymous) tai A–klinikan järjestämät hoidot saattavat hyödyttää uhkapeliriippuvuudesta kärsiviä. Kirjallisuuden mukaan myös aivoihin asetettavat syvästimulaattorit ja dopamiinilääkkeiden annoksen vähentäminen stimulaattoreiden tukemana ovat olleet joillakin potilailla tehokkaita. Sairaalahoito lääkityksen tasapainottamiseksi saattaa toisinaan olla välttämätöntä katastrofin estämiseksi, tilanteen mukaan joko neurologisella tai psykiatrisella osastolla. Tahdosta riippumattomaan hoitoon potilas voidaan kuitenkin ohjata vain, mikäli voidaan arvioida että hänen oireensa ovat vaikeaan mielisairauteen tai psykoottisuuteen rinnastettavia kuten usein esimerkiksi maanisessa tilassa ovatkin. Oireiden hoitoon liittyy kuitenkin useita eettisiä ja inhimillisiä ongelmia, kun joudutaan pohtimaan toisaalta potilaan itsemääräämisoikeuden, toisaalta hänen muiden etujensa ja omaisten kärsimyksen merkitystä hoitoratkaisuissa.Teksti Risto Vataja,
neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri,
Kellokosken sairaala

Liitetiedosto: 

uhkapelia seksiä puuhimista_4_2008.pdf