Uusia hoitomuotoja Parkinsonin tautiin - 4/03

Parkinson-postia 4/03

Levodopa (Kardopal®, Madopar®, Sinemet® ja vastaavat lääkkeet) on eniten käytetty lääke Parkinsonin taudin hoidossa. Ennemmin tai myöhemmin lähes kaikki potilaat tulevat sitä käyttämään sen hyvän tehon vuoksi. Tosin pitkäaikaiskäytön ongelmana on eräänlaisen yliherkkyyden kehittyminen lääkkeelle: potilaalle ilmaantuu pakkoliikkeitä (dyskinesiaa) lääkepitoisuuden ollessa veressä korkealla. Karrikoiden voisi sanoa, että lääkkeen vaikutus on liukuva: jos sitä ei ole, potilas on jäykkä ja hänen on vaikea liikkua, jos lääkettä on sopivasti, vointi on kutakuinkin normaali, ja jos sitä on liikaa, sairastava liikkuu itsekseen sitä yrittämättä eli on dyskineettinen.

Usein lääkkeen kerta-annosta joudutaankin pienentämään ja tämän seurauksena yksittäisten lääkeannosten vaikutusaika entisestään lyhenee: lääkettä pitää silloin ottaa päivän mittaan aiempaa useammin, jotta oireet pysyisivät poissa. Jos herkkyys dyskinesiaan on merkittävä, potilaan hoito usein vaikeutuu selvästi, vaikka hoitava lääkäri asiansa osaisikin. Tämä johtuu osin levodopan ominaisuuksista, joihin ei juurikaan ole voitu merkittävästi vaikuttaa. Levodopa käyttäytyy vähän niin kuin sokeri kun sen on syönyt: ensin veren sokeripitoisuus nousee nopeasti ja sitten laskee nopeasti.

Levodopa-lääkkeiden vaikutusajan pidentäminen

Tähän ongelmaan on paneuduttu aiemmin kehittämällä “varastomuoto”-valmisteita (Madopar-depot® ja Sinemet-depot®). Nämä lääkkeet sisältävät levodopaa kuten “tavalliset” tabletitkin mutta eroavat niistä luovuttamalla lääkkeen tavallisia hitaammin, pidemmän ajan kuluessa, joten niiden vaikutusaikakin on pidempi. Hitaasti lääkettä luovuttavissa lääkkeissä levodopa tuhoutui jo suolessa ennen kuin lääke edes pääsi edes vereen ja sen mukana aivoihin. Mitä pidempään vaikutusaikaan pyrittiin sitä tehottomammaksi lääke muuttui. Nykyiset valmisteet ovatkin eräänlaisia kompromisseja vaikutusajan ja tehon suhteen, eli depot-valmisteiden teho on heikompi, niiden vaikutus alkaa hitaammin mutta niiden vaikutusaika on pidempi kuin “tavallisten” tablettien.

Levodopa-lääkkeiden vaikutusaikaa on kyetty jo 80-luvulta pidentämään selegiliini lääkkeellä (Eldepryl®) ja 90-luvun puolivälistä alkaen entakaponi-lääkkeellä (Comtess®), molemmista kiitos suomalaiselle lääkekehitystyölle. Eldeprylin ® vaikutuksesta levodopa-lääkkeestä muodostuvan dopamiinin hävikki on pienempi ja sen seurauksena dopamiinin vaikutusaika pitenee.

Comtess® -lääkkeen vaikutus sen sijaan perustuu erään levodopaa veressä tuhoavan entsyymin (COMT) toiminnan estämiseen. Tämän seurauksena vereen päässyt levodopa säilyy siellä kauemmin ja sen vaikutusaika pitenee. Comtess® -lääkkeen sa-manaikainen käyttö yhdessä levodopan kanssa onkin parantanut parkinsonpotilaiden elämänlaatua tilanvaihteluista kärsivillä potilailla lyhentämällä päivittäistä aikaa, jolloin levodopa-lääkitys ei vaikuta (“off”-aika). Myös tilanvaihteluiden vaikeusaste on lieventynyt. Comtess® -lääke ei pääse aivoihin, koska se ei läpäise veren ja aivojen välissä olevaa estettä. Se ei myöskään yksin auta Parkinsonin tautiin vaan edellyttää samanaikaisen levodopa-lääkityksen.

Kolmitehovalmiste tulossa Suomeen?

Levodopa-hoito kehitettiin 60-luvulla ja lääkettä annettiin 4-16 grammaa päivässä, jotta se tehoaisi (ns korkea-annos-hoito). Korkeat lääkeannokset olivat tarpeen, koska suurin osa levodopa-lääkkeestä tuhoutui elimistössä eri entsyymien toiminnan vaikutuksesta vain murto-osa lääkkeestä päästessä aivoihin. Yksi näistä oli dopadekarboksylaasi-entsyymi, jonka vaikutuksen estämiseksi levodopa-lääkevalmisteet ovat 1970-luvun alusta lähtien sisältäneet tämän entsyymin estäjää (karbidopa tai benseratsidi). Näiden seurauksena tehokas levodopan vuorokausiannos väheni noin kymmenenteen osaan (600-1000 mg) aiemmasta (matala-annos-hoito).

Huomioitaessa nykyisten levodopa-valmisteiden lyhytkestoinen vaikutus onkin ollut loogista yhdistää myös entakaponi levodopan ja dopadekarboksylaasin estäjän kanssa samaan tablettiin. Yhdysvalloissa onkin jo myynnissä tällainen levodopaa, karbidopaa ja entakaponia sisältävä valmiste nimeltään Stalevo®. Koska tämä kolmen lääkkeen yhdistelmävalmiste on myös suomalaista lääkekehitystyötä, voi olettaa sen olevan saataville myös Suomessa lähitulevaisuudessa. Stalevoa käytettäessä ei ole odotettavissa hoidon tehon tai lääkkeen vaikutusajan pitenemistä verrattuna nykyiseen hoitokäytäntöön, jossa levodopa-valmiste ja entakaponi (Comtess®) otetaan eri tabletteina. Hoito kuitenkin helpottuu, kun aiemman kahden tabletin sijasta tarvitaan vain yksi. Stalevo® on Yhdysvalloissa rekisteröity lääkkeeksi sellaisten potilaiden hoitoon, joilla levodopa-lääkehoitoon liittyvää tilan vaihtelua ei ole saatu tasapainotettua tavanomaisilla levodopa-valmisteilla.

Suonensisäinen hoito tulevaisuudessa?

Levodopan lääkepitoisuuden jatkuva muuttuminen veressä on jo vuosia sitten herättänyt ajatuksen lääkkeen antamisesta hankalahoitoisille potilaille suoraan verisuoneen sokeritautia sairastavien insuliinipumppua vastaavalla laitteella “tasaisen” veripitoisuuden saavuttamiseksi.

Se ei kuitenkaan aiemmin ole ollut käytännössä mahdollista osittain siksi, että levodopa liukenee huonosti veteen ja tässä hoidossa annettava nestemäärä olisi ollut suuri. Ruotsissa (Universitetssjukhuset, Linköping) pitkään suonensisäistä hoitoa kehittänyt dosentti Nil Dizdar näyttää edistyneen menetelmän kehittelyssä. Tällä menetelmällä hoidettuja 17 potilasta on nyt seurattu noin vuoden ajan, ja hoito on vaikuttanut selvästi edullisesti päivittäiseen tilanvaihteluun: potilailla on ollut vähemmän jäykkyyttä ja eritoten vähemmän pakkoliikkeitä. Teho on kestänyt koko hoitoajan.

HEIKKI TERÄVÄINEN professori