Varhaisvaiheen Parkinsonin taudin hoito aiheena Helsingin Parkinson-kongressissa - pakkoliikkeet pitkäaikaisen levodopahoidon kiusallisia sivuvaikutuksia - 3/01
01.03.2001
PARKINSON-POSTIA 3/2001
Näkemykset Parkinsonin taudin varhaisvaiheen lääkehoidosta puhuttivat neurologian asiantuntijoita Parkinson-kongressissa Helsingissä. Jo nelisenkymmentä vuotta Parkinsonin taudin hoidon kulmakivenä olleen levodopa-lääkityksen aloittamisajankohdasta ei kuitenkaan päästy täyteen yksimielisyyteen tässäkään kongressissa. Vaikka levodopa yhdistettynä dopamiinidekarboksylaasin estäjään vaikuttaa erittäin suotuisasti Parkinsonin taudin oireisiin sairauden varhaisvaiheessa, aiheuttaa se pitkään käytettynä kiusallisia sivuvaikutuksia. Hankalimpia niistä ovat pakkoliikkeet, ns. dyskinesiat. Potilasta voivat häiritä myös ns. tilanvaihtelut eli on-off-ilmiö (off-vaihe= lääkevaikutus puuttuu, on-vaihe=lääkevaikutus on parhaimmillaan). Tilanvaihtelujen ilmaantumisajankohtaa on vaikea ennakoida ja niiden esiintyvyys voi vaihdella päivittäin.
Levodopa herkistää dopamiinireseptoreja
Pakkoliikkeiden alkuperää ei täysin tunneta. Nähtävästi niiden taustalla ovat pitkäaikaisen levodopan käytön aiheuttamat välittäjäainejärjestelmän muutokset. Levodopa stimuloi erityisesti välittäjäaineena toimivan dopamiinin kiinnitys- eli reseptorikohtaa. Reseptorit ovat solun pinnalla olevia tietyn aineen vastinmolekyylejä, joihin kyseinen aine kiinnittyy ja aiheuttaa aineen pinnalla tai solun sisällä reaktion.
Levodopapitoisuuden vaihtelu veressä herkistää dopamiinireseptorit. Tämän seurauksena potilas saa joko ylilääkitysoireita eli pakkoliikkeitä tai alilääkitysoireita eli jäykkyyttä ja vapinaa.
Miten välttää levodopan pitkäaikaiskäytön ongelmat?
Miten sitten hoitaa Parkinsonin tautia niin, ettei levodopan pitkäaikaiskäytöstä johtuvia sivuvaikutuksia syntyisi? Koska nämä hoidon sivuvaikutuksina syntyvät muutokset näyttävät olevan pysyviä, on hoidon tavoitteena näiden muutosten syntymisen estäminen. Sivuvaikutusten ilmaantumisajankohtaa voidaan pyrkiä siirtämään pidemmälle aloittamalla hoito jollakin muulla lääkkeellä kuin levodopalla.
Yleensä kyseeseen tulevat dopamiiniagonistit, jotka eivät sisällä dopamiinia vaan jäljittelevät dopamiinin toimintaa sitoutumalla samoihin dopamiinireseptoreihin kuin levodopa.
On mahdollista, että levodopan annostus voidaan pitää pienempänä, jos sen käyttöä vältetään varhaisvaiheen hoidossa ja lisätään lääkevalikoimaan vasta vähän pidemmälle edennyttä tautia hoidettaessa.
COMT-estäjät, mm. entakaponi (Comtess), ovat toinen lääkeaineryhmä, jotka levodopan vaikutusaikaa pidentäessään mahdollistavat levodopan määrän vähentämisen. COMT-estäjä estää levodopaa hajottavan COMT-nimisen entsyymin toimintaa ja estää veressä olevan levodopapitoisuuden haitalliset vaihtelut.
Levodopa-annosta voidaan yrittää pitää pienenä myös joidenkin muiden lääkeaineiden avulla ja tietenkin myös kaikkia ko. olevia lääkkeitä yhdistelemällä.
Käyttämällä pitkävaikutteisia levodopa-valmisteita, jotka imeytyvät suolistosta vereen tasaisemmin pidemmän ajan kuluessa, voidaan myös hillitä levodopan veripitoisuuden vaihteluja ja välttää suuret pitoisuushuiput.
Lääkitys täytyy räätälöidä jokaiselle potilaalle yksilöllisesti, sillä kaikki potilaat eivät siedä kaikkia lääkeaineita, ja yksilöllistä vaihtelua ilmenee niin lääkeaineen vaikuttavuuteen kuin haittavaikutusten ilmenemisenkin suhteen.
Helsingin Parkinson-kongressin luennoissa esitettiin myös kannanotto, että pakkoliikkeiden välttämiseksi tai niiden myöhäistämiseksi levodopa-lääkitys aloitettaisiin vasta sitten, kun taudin oireet haittaavat potilasta merkittävästi. Merkittävän haitan määrittelee jokainen potilas kuitenkin yksilöllisesti, ja päätös lääkityksen aloitusajankohdasta onkin tehtävä aina hyvässä yhteisymmärryksessä potilaan ja lääkärin välillä.
Miten jo kehittyneitä pakkoliikkeitä hoidetaan?
Potilaan ja hoitavan lääkärin pikkutarkkuus ja toimiva yhteistyö ovat pakkoliikkeiden ilmaantuessa onnistuneen hoidon edellytyksiä. Potilaan tulisi kertoa lääkärilleen hyvinkin tarkkaan, miten ja milloin pakkoliikkeitä esiintyy ja mihin aikaan päivästä on ongelmia eniten, milloin taas olo on parempi.
Potilaan on myös pyrittävä selvittämään, miten vaikeudet ilmenevät ja kuinka kauan ne kestävät.
Lääkkeiden ottamisajankohdat olisi ilmoitettavat täsmällisesti ja myös se, ottaako lääkkeet ruoan kanssa vai ilman. Tässä asiassa oirepäiväkirja on arvokas apuväline.
Pakkoliikkeiden hoito on paljolti lääkityksen hienosäätöä: jotakin lääkeainetta voidaan vähentää, jotakin mahdollisesti lisätä. Mm. amantadiinin uskotaan vaikuttavan pakkoliikkeitä hillitsevästi.
Amantadiini lisää dopamiinin erittymistä hermopäätteistä ja vaikuttaa antikolinergisesti eli vähentää kolinergisen hermojärjestelmän ylitoimintaa. Kokemusten perusteella tämäkin lääkkeen teho eri potilailla vaihtelee eikä sekään näytä kokonaan estävän pakkoliikkeitä.
Pakkoliikkeitä voidaan hoitaa myös leikkauksin, joita suositellaan kuitenkin vain niille potilaille, joiden toimintakykyä heikentäviin oireisiin ei ole pystytty lääkehoidolla vaikuttamaan. Tällä hetkellä kirurgisia hoitoja tehdään vain pienelle osalle potilaista.
Koska pakkoliikkeet vaikuttavat hyvin invalidisoivasti sairastuneen elämään, on niiden syntymekanismeihin ja hoitoon kiinnitetty tutkimuksissa paljon huomiota, ja tälläkin hetkellä kehitellään levodopan sivuvaikutuksia estäviä lääkeaineryhmiä.
Pitkään Parkinsonin tautia sairastaneet potilaat ovat oman sairautensa parhaita asiantuntijoita ja onkin tärkeää, että he pystyisivät välittämään tietonsa ja käsityksensä omasta tilanteestaan hoitavalle lääkärilleen. Tämä auttaa lääkäriä tekemään hoitosuunnitelmaan tarvittavat muutokset ja tarkennukset ja helpottaa niiden perustelemista potilaalle.
Myös lääkärin pitäisi aina kertoa potilaalle erilaisista hoitovaihtoehdoista, niiden hyvistä ja huonoista puolista sekä lääkitystä aloitettaessa että myöhemmin taudin etenemiseen liittyvien sivuvaikutusten ilmaantuessa. Hyvä yhteistyö lääkärin ja potilaan välillä on mahdollisimman hyvän hoitotuloksen saavuttamisen edellytys haasteellisessa Parkinsonin taudin hoidossa.
HANNELE MERIVUORI
neurologian erikoislääkäri
Liitetiedosto:
