Varhaislapsuudesta vanhuuteen esiintyvää essentiaalista vapinaa ilmenee kaikkialla maailmassa. Sairauden taustalla on luultavasti geenien ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus. ET:tä hoidetaan lääkkeillä, botuliinipistoksilla ja leikkaushoidoilla (DBS, talamotomia). Uutena lupaavana hoitovaihtoehtona tutkitaan nyt magneettiresonanssiohjattua ultraääntä (HIFU).
Termiä ”essential tremor” käytti ensimmäisen kerran italialainen Pietro Burresi vuonna 1874. Jo varhain huomattiin sairauden perinnöllinen taipumus. Vuonna 1949 Macdonald Critchley havaitsi pitkään lievänä pysyneen sairauden pahenevan vanhana.
ET on yleinen joka puolella maailmaa. Sitä esiintyy yli prosentilla yli 70-vuotiaista. Esiintyvyyden on arvioitu olevan 300–415/100 000. Esiintymistutkimukset on kuitenkin tehty pääosin yli 65-vuotiailla, joten on todennäköistä, että ET:n luvut ovat alakanttisia. Lisäksi ainakin puolet lievästä vapinasta kärsivistä on sairaudestaan tietämättömiä. Jokunen vuosi sitten Saksassa todettiin vain reilun neljäsosan hakeutuvan lääkäriin, vaikka 60–73 prosentilla oli vapinasta jonkinlaista toimintahaittaa.
ET:n ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä. Keskiespanjalaisessa tutkimuksessa kokonaisesiintyvyys oli 4.8 prosenttia; 65–69-vuotiailla 3.7 prosenttia, yli 85-vuotiailla 7.5 prosenttia. Dementian riski oli vähän lisääntynyt yli 65-vuotiaana, mutta ei sitä ennen sairastuneilla. Alzheimerin tauti on useimmiten dementian taustalla oleva tekijä. Parkinsonin taudin riski oli kolme prosenttia, kun se verrokeilla oli alle prosentin.
Sairautta esiintyy varhaislapsuudesta vanhuuteen. Ilmaantumispiikit ovat toisella ja kuudennella vuosikymmenellä. Osa tutkijoista ei pidä yli 65-vuotiaana alkanutta vapinaa lainkaan ET:na, vaan seniilinä vapinana. Termi on jo vanhentunut, eikä sitä enää käytetä. Nuorena alkanut tauti on todennäköisemmin suvuittainen kuin vanhana alkanut ja oletettavasti perinnöllinen.
Geenit vain ympäristö?
Suuret ET-suvut ovat yleisiä. On löydetty ainakin kolme geenipaikkaa (2p22, 2q13 ja 6p23), joilla näyttää olevan merkitystä ET:ssa. Lisäksi joukko yleisiä geenivariantteja liittyy kohtalaisesti kohonneeseen ET:n riskiin. Sairauden taustalla geenejä olevia ei ole kuitenkaan pystytty tunnistamaan. On mahdollista, että monet eri vastingeenit ovat ET:n riskitekijöitä. Suurimmalla osalla periytymistapa on autosomissa vallitsevasti periytyvä, mutta ilmenemisen yleisyys (= penetranssi) vaihtelee. Muutkin periytymistavat ovat mahdollisia, mutta niitä ei ole ainakaan toistaiseksi löydetty.
Satunnaisesti esiintyvät tapauksetkin ovat yleisiä. Niiden syy on tuntematon. Aiheuttajaksi on epäilty neurotoksiineja eli hermomyrkkyjä, kuten harmiinia, jota on joissain ruoka-aineissa, lyijyä tai etanolialkoholia, jota löytyy Alkon hyllyiltä. Joillakin toksiineilla näyttäisi olevan jopa isompi merkitys suvuittaisessa kuin satunnaisessa ET:n muodossa. Näyttääkin siltä, että sairauden taustalla on geenien ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus, kuten monessa muussakin sairaudessa.
Syy, todetut aivomuutokset, alkamisikä, kliiniset piirteet, etenemistahti, lääkevaste, perintö- ja ympäristöriskitekijät sekä mahdollinen kytkeytyminen muihin sairauksiin vaihtelevat eri ET-tyypeissä. Näyttääkin ilmeiseltä, ettei kyseessä ole yksi sairaus, vaan joukko sairauksia, joille on ominaista kannatusvapina. Todennäköisesti moni eri geenin kantaja saa samanlaiset tai lähes samanlaiset oireet.
Mitä vapina on ja miten se tulee esille?
Vapina on rytmistä, aaltomaista ruumiinosan liikettä, jonka aiheuttaa säännöllinen, joko tasatahtinen tai vaihteleva, lihasten vastavuoroinen supistuminen. Vapiseva ruumiinosa värähtelee vain yhdessä tasossa. Värähtelyä tapahtuu myös hermoradoissa, jotka kuljettavat viestejä kuorikerrokselta aivorungon, pikkuaivojen ja talamustumakkeen kautta takaisin kuorikerrokselle. Värähtelyn syy on epäselvä. Samanlaista värähtelyä nähdään myös Parkinsonin ja Wilsonin taudissa ja jopa tahdonalaisessa vapinassa.
Vapina tulee alkuun esille vain tarkkaa tehdessä, kuten lankaa neulansilmään laittaessa, juotoksia tehdessä tai ruuvatessa. Hankalampi vapina vaikeuttaa kirjoittamista, napitusta, parranajoa, keiton lusikointia ja kupista juomista. Vaikea vapina voi tehdä käsialasta lukukelvotonta ja johtaa avuntarpeeseen arkiaskareissa. Moni välttää ruokailua tai kahvinjuontia julkisesti.
Missä ruumiinosassa vapina esiintyy?
Hermoratatutkimuksessa (ENMG) vapinaa löytyy kaikilta. Fysiologinen vapina korostuu uupuneena, jännittyneenä, hermostuneena. Lääkkeet voivat lisätä sitä, samoin esimerkiksi kilpirauhasen liikatoiminta. Alkuun ET näkyy käsien lievänä kannatus- tai liikevapinana, jota ei voi erottaa korostuneesta fysiologisesta vapinasta. Vuosien mittaan se voi alkaa haitata askareita.
Käsien vapina alkaa yleensä ennen pään vapinaa. Sitä on yhtä paljon miehillä ja naisilla, sen sijaan pään vapinaa on naisilla enemmän, eniten niskassa, sitten leuassa, kielessä, poskessa ja otsassa. Pään vapina on kieltävää, myöntävää tai sekoitus niistä. Se on harvoin haitta, mutta usein kiusa. ET:ssa pelkkä pään vapina on hyvin harvinaista. Pelkän pään vapinan taustalla on useimmiten dystonia.
Äänen vapina johtuu kurkunpään vapinasta, joka panee äänen värisemään. Askarespesifisistä vapinoista yleisin on primaari kirjoitusvapina.
Ortostaattinen vapina esiintyy jaloissa ja painovoimaa vastustavissa lihaksissa. Se tulee esille vapisuttavana epävarmuutena vain, kun potilas seisoo paikallaan, ja loppuu liikkeelle lähtiessä tai seinää vasten nojatessa. Siihen liittyy usein kaatumisen pelkoa.
Eri oireiden yleisyysluvut vaihtelevat tutkimusjoukon mukaan. Ne ovat suuntaa antavia. Yläraajojen vapinaa on lähes kaikilla, pään vapinaa kolmasosalla, kasvojen tai leuan vapinaa noin seitsemällä prosentilla, äänen yli 12 prosentilla, kielen n. 30 prosentilla, vartalon noin viidellä prosentilla, alaraajojen noin 30 prosentilla. Valtaosalla (70–80 %) vapina on lievää.
Vapinatyypit
Toimintavapina tulee esille tahdonalaisen lihastoiminnan aikana. Se voidaan jakaa kolmeen eri tyyppiin.
- Kannatusvapina tulee esille, kun tahdonalaisesti kannattelee ruumiinosaa painovoimaa vastaan. Se voi ilmaantua tai lisääntyä tietyissä asennoissa, jolloin voidaan puhua asentoriippuvaisesta tai asentoherkästä vapinasta.
- Liikevapina tulee esille tahdonalaisen liikesuorituksen aikana. Se voidaan jakaa aievapinaan, joka ilmaantuu tai lisääntyy esim. kun sormi lähestyy jotain kohdetta kuten nenänpäätä, yksinkertaiseen liikevapinaan, joka ilmaantuu suuntaamattomien tahdonalaisten liikkeiden aikana ja tehtäväspesifiseen liikevapinaan, joka tulee esille vaikkapa kirjoittaessa.
- Isometrinen vapina tulee esille staattisen lihassuorituksen aikana, esimerkiksi kun nojaa seinään käsin tai työntää autoa.
Lepovapina esiintyy ruumiinosassa, jota ei aktivoida tahdonalaisesti tai joka ei joudu työskentelemään painovoimaa vastaan. Se on tyypillisesti harvajaksoista. Sitä on pitkän sairastamisen jälkeen jopa viidesosalla. Vanhoilla voi olla laajaliikkeistä, hidasta vapinaa, jossa on lepokomponentti. Sitä voidaan virheellisesti epäillä Parkinsonin taudista johtuvaksi.
ET:ssa on tavallisesti kannatusvapinaa yläraajoissa tai muissa ruumiinosissa. Mukana voi olla liikekomponentti tai olla olematta. Vapina on yleensä symmetristä, mutta voi esiintyä myös toispuoleisena, ja lievä epäsymmetria voi säilyä. Taajuus on yleensä stabiili, mutta laajuus vaihtelee minuutista toiseen tunnetilojen mukana. Vuosien mittaan vapina harvenee, mutta sen laajuus lisääntyy hitaasti.
Liikevapina on ET:ssa voimakkaampaa kuin kannatusvapina. Ranne vapisee enemmän kuin sormet. Ranteen ylös-alassuuntainen vapina on selvempää kuin ranteen kiertävä vapina. Puolella on käsissä aievapinaa, jolla on taipumus pahentua ajan myötä. Aie-vapinan lisäksi pikkuaivo-oireista voi esiintyä leveäraiteista kävelyä.
Marsdenin vapinaluokittelu vuodelta 1983
Marsden luokitteli ET:n neljään luokkaan.
Tyyppi 1 essentiaalinen vapina on lievää käsien vapinaa, lähinnä korostunutta fysiologista vapinaa, jota stressitila, esimerkiksi jännitys tai lääkevieroitus, kilpirauhasen liikatoiminta, tietyt lääkkeet, kuten litium ja valporaatti provosoivat.
Tyyppi 2 essentiaalinen vapina (klassinen ET) on tyyppi 1:tä selvempää. Sitä on usein huulissa, leuassa, kielessä, päässä, joskus jopa jaloissa. Se on usein perinnöllistä, usein haittaavaa, vaikkei suurin osa potilaista hakeudukaan lääkäriin.
Tyyppi 3 essentiaalinen vapina on vaikeaa, haittaavaa vapina, joka on taajuudeltaan vähän harvempaa. Usein on tarpeen harkita operatiivisia hoitoja. Joillekin tyyppi 3 -vapina kehittyy tyyppi 2:n melko lievästä vapinasta monien vuosien kuluessa. Monella ei ole sukutaustaa. Tyyppi 3:een voi liittyä muita neurologisia piirteitä, kuten lievä dystonia tai parkinsonismi.
Tyyppi 4 essentiaalinen vapina on epäspesifistä toimintavapinaa yläraajoissa. Se liittyy tiettyyn neurologiseen sairauteen kuten demyelinoivaan neuropatiaan, dystoniaan ja Parkinsonin tautiin. Myöhemmin Marsdenin tyypit 1 ja 4 on hylätty, mihin liittyy tutkimustyötä ajatellen omat ongelmansa.
Hyvin lievä ET on usein ajoittaista. Lähes joka kymmenennellä kliinisesti normaaleista ihmisistä on vapinaa. Useimmilla ET-potilaista vapina on tätä vähän harvempaa, mutta ei kaikilla. Jos mukaan otetaan vain ne, joiden vapina on harvahkojaksoista, potilaat, joilla on fysiologinen ja korostunut fysiologinen vapina suljetaan kyllä hyvin todennäköisesti pois, mutta samalla suljetaan pois joitakin lieviä ET-potilaita.
Tyyppi 4:n hylkäämisen ongelmana on taas se, että yläraajojen toimintavapina voi olla ainoa esille tuleva oire alkavassa Parkinsonin taudissa, jolloin potilas voi alkuun saada virheellisesti ET-diagnoosin.
Essentiaalin vapinan diagnoosi
Diagnostiikasta ei olla täysin yksimielisiä. TRIG (Tremor Investigation Group) on sitä mieltä, että täysin varma ET voidaan todeta vain, kun yläraajoissa on vähintään viisi vuotta molemmin puolinen asento- tai liikevapina ilman muita neurologisia löydöksiä. MDS (Movement Disorder Society) ei määrittele tiettyä kestoa vapinalle.
Tyvitumakekuvaus voi auttaa erottamaan Parkinsonin taudin ja ET:n, mutta ei ET:n tyyppejä 2 tai 3 dystoniasta. Lievien Parkinson- tai dystoniaoireiden tunnistamisvaikeus johtaa usein väärään ET-tyyppi 2 tai 3 -diagnoosiin. Toistuva dramaattinen vapinan lievittyminen alkoholilla ei riitä diagnoosin tekoon.
Diagnostisesti ongelmallinen ryhmä ovat ne, joilla on pelkkää pään tai äänen vapinaa. TRIG:n mielestä kaikilla on oltava yläraajan vapinaa ilman muita neurologisia löydöksiä, jotta ET-diagnoosi voidaan tehdä. MDS:lle pelkkä pään vapina riittää varman tai klassisen ET-diagnoosin tekoon.
Mikä voi aiheuttaa tai pahentaa essentiaalia vapinaa?
Moni lääke voi aiheuttaa vapinaa tai pahentaa sitä. Tällaisia aineita ovat:
- Kofeiini
- Natriumvalproaatti
- Trisykliset antidepressantit
- Selektiiviset serotoniinin takaisin oton estäjät (SSRI-lääkkeet)
- Steroidit
- Litium
- Syklosporiini
- Amiodaroni
- Kilpirauhasen vajaatoiminnan korvaushoito
- Amfetamiinin johdokset
- Beta-adrenergiset stimuloivat lääkkeet
- Teofylliini
- Efedriini
- Dopamiinireseptoreja salpaavat antipsykootit
Vapinaa aiheuttavia tai pahentavia sairauksia ovat:
- Kilpirauhasen liikatoiminta
- Lisäkilpirauhasen liikatoiminta
- B12-vitamiinin puutos
- Munuaisten vajaatoiminta
- Feokromosytooma
- Alkoholin ja bentsodiatsepiinien vieroitusoireet
- Parkinsonin tauti
- Wilsonin tauti
- Fragile-X-syndrooma
- Palataalinen vapina /myoklonus
Essentiaalista vapinaa pahentaa mikä tahansa tunnetila, kuten jännitys, viha, ahdistus, pelko. Myös uupumus, univaje, kylmä tai kuuma voivat lisätä vapinaa. Tuolloin vapinan laajuus lisääntyy, ei taajuus.
Onko essentiaalinen vapina pikkuaivosairaus?
Neuropatologisissa tutkimuksissa on neljäsosalta löydetty Lewyn kappaleita aivorungosta. Valtaosalla ei ole Lewyn kappaleita, mutta heillä on vähemmän Purkinjen soluja pikkuaivoissa. Vielä pienemmällä osalla on solunsisäisiä kappaleita pikkuaivoissa ja muualla. Toiset tutkijat taas ovat osoittaneet, että Lewyn kappaleita, Purkinjen solujen katoa ym. muutoksia on yleisemmin vanhoilla kuin nuorilla.
ET voi aiheuttaa liikkumis- ja tasapainovaikeutta. Pikkuaivo-oireita on joillakin, ei kuitenkaan kaikilla. Joillakin oireet ovat melko vahva-asteisia. Vapina itsessään hankaloittaa raajan toimintaa. Kävelyssä voi olla lievää leveäraiteisuutta. Viivaa pitkin kävely tai yhdellä jalalla seisominen voi olla vaikeaa. Potilaalla voi olla pelkoa tasapainon menetyksestä, mikä lisää alttiutta kaatumisille tai läheltä piti -tilanteille. Etenkin vanhoilla liikunnan välttely johtaa riskiin korostuneesta hauraudesta.
Joillakin on muita ei-tahdonalaisia liikkeitä, esimerkiksi dystoniaa (lievä torticollis eli päänvääntötaipumus), etenkin perinnöllisissä muodoissa. Joillakin ET voi esiintyä samanaikaisesti Parkinsonin taudin, Alzheimerin taudin ja progressiivisen supranukleaarisen pareesin (PSP) kanssa.
Essentiaalin vapinan monioireisuus
Masennus
ET:a sairastavilla on enemmän masennusoireita, ehkä jopa masennusta. Mitä pahempi vapina, sitä enemmän masennusta, joten masennuksen on ajateltu olevan reaktiota oireisiin. Depression kuva on kuitenkin erilainen kuin yleensä: vähemmän masennuksen kokemusta, mielenkiinnon puutetta ja syyllisyyden tunteita, enemmän keskittymisvaikeuksia ja energian puutetta, mikä saattaisi puhua sen puolesta, ettei tausta ole pelkästään reaktiivinen. Masennuksen biologista taustaa ei tunneta. Mekanismit ET:ssa ovat todennäköisesti monitekijäisiä ja mutkikkaita.
Apatia
Apatiaa on enemmän ET:ssa, dystoniassa ja Parkinsonin taudissa kuin verrokeilla. Se ei liity masennukseen.
Ahdistus
Ahdistusta on pidetty psyykkisenä seurauksena vapinasta, mutta sitä on myös lievissä tapauksissa. Sosiaalinen pelko on yleisintä. Eräässä työssä 15 prosenttia ET-potilaista oli ahdistuneita, mutta vain 3.6 prosenttia verrokeista.
Persoonallisuuden piirteet
Myös persoonallisuuden piirteitä on yritetty tutkia (Thenganatt ym. 2012). Tutkimukseen kannattaa suhtautua kriittisesti, sillä kyseessä oli kirjeitse tehty kyselytutkimus ja vastausprosentti oli melko pieni. Persoonallisuuden piirteistä tutkittiin kolmea: vaikeuksien välttämistä, elämyshakuisuutta ja palkkiohakuisuutta tai -riippuvuutta. Vaikeuksien välttämisessä ET-potilaat saivat korkeammat pisteet kuin verrokit. Selvimmin esiin tulivat ennakkohuoli ja pessimismi sekä väsyvyys ja voimattomuus. ET-potilaat olivat muita huolestuneempia, itseään moittivia, epäileviä ja varovaisia. Tutkijat pohtivat, onko kyseessä sairautta ennakoiva persoonallisuus vai sairauteen liittyvä piirteistö.
Kognitio-ongelmat
Useiden tutkimusten mukaan kognitio- eli tiedollisia ongelmia on ET-potilailla enemmän kuin verrokeilla. Ongelmat voivat vaihdella lievästä vaikeudesta dementiaan. ET:iin vapinaan liittyvät ongelmat näyttäisivät olevan eteneviä. Jos ET alkaa vanhana, potilaalla on kaksinkertainen riski dementoitua. Ongelmia voi tulla toiminnanohjaukseen ja muistiin. Pikkuaivoperäinen kognitio-oireisto on myös mahdollinen. Kognitio-ongelmat vähentävät liikkuvuutta. Toisaalta liikkumisen on todettu olevan hyödyksi kognitiolle.
Kuulon alenema
ET-potilailla on muita useammin kuulolaite. Kuulon alenema onkin todettu useissa tutkimuksissa. Kuulo laskee useammin korkeilla kuin matalilla taajuuksilla. Kyseessä näyttäisi olevan sensorineuraalinen kuulonlasku, joka johtuu simpukan häiriöstä. Kuulonlasku voi olla osa sairausprosessia. Sen biologista taustaa ei tunneta.
Hajuaisti
Hajuaistin heikkeneminen on yleistä Parkinsonin ja Alzheimerin taudissa ja on pohdittu, esiintyykö sitä tavallista useammin myös ET:ssa. Asia on epäselvä. Pikkuaivoilla saattaa olla oma roolinsa hajuaistimusten käsittelyssä.
Uniongelmat
Lievä unen häiriö voi ennakoida vapinaa. Lyhytunisilla (alle 5 tuntia nukkuvilla) on arveltu olevan lisääntynyt riski saada ET. On väitetty, että lyhytunisuus voisi olla jopa sairauden ennakko-oire.
Uniongelmat ovat ET:ssa yleisempiä kuin muilla. Aivorungon tumakkeessa, joka osallistuu unirytmin säätelyyn, on useammin Lewyn kappaleita kuin verrokeilla. Lievistä kognitio-ongelmista kärsivillä päiväaikaista uneliaisuutta on enemmän kuin dementoituneilla ja kognitioltaan normaaleilla ET-potilailla.
Kolmessa tutkimuksessa päiväaikaista uneliaisuutta todettiin joka kymmenennellä verrokilla, 13–26 prosentilla ET-potilaista ja 25–48 prosentilla parkinsonpotilaista. Huonoa unen laatua esiintyi 38 prosenteilla verrokeista, 55 prosentilla ET-potilaista ja 65 prosentilla parkinson-potilaista.
Voiko vapinaa lievittää?
Vapinaa voi pyrkiä lievittämään erilaisilla nikseillä. Jos vapina on epäsymmetristä, voi käyttää vähemmän vapisevaa kättä tai kahta kättä vaikkapa juodessa. Lasin tai kupin voi täyttää vain puoliksi, käyttää nokkamukia tai pilliä. Parta kannattaa ajaa sähkökoneella, ei partaveitsellä, haavojen välttämiseksi. Paino ranteessa voi auttaa, samoin tavallista painavammat ruokailuvälineet.
Alkoholi lievittää 50–90 prosentilla dramaattisesti vapinaa. Vaikutus kestää 45–60 minuuttia. Joillakin vapina pahenee, kun alkoholin vaikutus loppuu. Joskus pieni määrä alkoholia ennen sosiaalisia tilanteita voi olla hyödyksi, mutta pitkäaikainen alkoholinkäyttö heikentää pikkuaivojen toimintaa, mikä puolestaan pahentaa ET:a.
Essentiaalin vapinan lääkehoito
Ensilinjan lääkehoitovaihtoehdot: propranololi ja primidoni.
Toisen linjan hoitovaihtoehtoja: topiramaatti, gabapentiini, atenololi, klonatsepaani ja sotaloli.
Miksi beetasalpaajausein auttaa?
Propranololin tarkkaa vaikutusmekanismia vapinaan ei tiedetä. Ajatellaan, että liiallinen beeta-adrenerginen aktiivuus aiheuttaa tai pahentaa vapinaa, ja kun se salvataan betasalpaajalla, vapina lievittyy. Mikä tahansa beetasalpaaja ei kuitenkaan toimi. Vanhan ajan propranololi salpaa sekä beta1- että beta2-adrenergiset sympaattisen järjestelmän reseptorit ja auttaa parhaiten. Metoprololi salpaa vain beta1-adrenergiset reseptorit ja on siksi tehottomampi.
Propranololi auttaa yli puolta potilaista. Se vähentää vapinan laajuutta, mutta ei vaikuta taajuuteen. Se ei auta yhtä hyvin äänen ja pään vapinaan kuin käsien vapinaan.
Propranololista käytetään pienintä toimivaa annosta, mutta annos voidaan hyvin nostaa tasolle 240–320 milligrammaa päivässä, mikäli pulssi ja verenpaine eivät laske liikaa. Annosta voidaan ajan myötä joutua hiukan lisäämään. Yli 320 milligramman päiväannos ei tuo yleensä lisätehoa. Veren lääkepitoisuus ja vaikutus vapinaan eivät ole suorassa yhteydessä toisiinsa. Lääke voidaan ottaa myös vain tarvittaessa, esim. 20–80 milligrammaa Propralia® 30–45 minuuttia ennen sosiaalista tilaisuutta tai tarkkuutta vaativaa työtä.
Astmaatikolle propranololi ei sovi. Pulssin ja verenpaineen laskun lisäksi muut sivuoireet ovat harvinaisempia. Vanhoille sivuoireita tulee kaikista lääkkeistä herkemmin kuin nuorille. Sekavuus, huippaus, muistamattomuus ja heikentynyt tarkkaavuus ovat mahdollisia.
Primidoni
Primidonin (Mysoline®) vaikutusmekanismia vapinaan ei tiedetä. Noin 70 prosentilla vapinan laajuus vähenee 40–50 prosenttia. Lääke voi aiheuttaa tottumista, jolloin annosta nostetaan hiukan, jotta nähdään, paraneeko teho. Usein 250 milligrammaa on yhtä tehokas kuin 750–1000 milligrammaa.
Teho pään ja äänen vapinaan yleensä vähäinen. Haittaoireet ovat yleisiä: uneliaisuus, huippaus etenkin isoilla annoksilla, masennus, kognitio- ja käytösvaikutukset. Akuutti alkuoireisto on mahdollinen: huimaus/huippaus, pahoinvointi, huono olo, koordinaatiovaikeus, uneliaisuus, flunssamainen olo, sekavuus. Siksi lääke aloitetaan aina pienellä annoksella, esimerkiksi 62.5 millligrammaa eli neljäsosa tablettia iltaisin. Primidoni on erityislupavalmiste.
Muut lääkkeet
Muista beetasalpaajista sotaloli (75–200 milligrammaa päivässä) on propranololin veroinen. Propranololia pidetään ensisijaisena siksi, että sotaloli aiheuttaa joillekin rytmiongelmia. Metoprololia ja atenololia voidaan kokeilla, mutta niiden teho on selvästi propranalolia huonompi.
Monenlaisia lääkkeitä on kokeiltu hoitovaihtoehtojen laajentamiseksi, mutta käteen on jäänyt varsin vähän. Mahdollisesti pientä hyötyä voi olla nadololista, nimodipiinista, teofylliinistä ja flunaritsiinista. Käytännössä hyöty lienee vähäinen.
Lääkkeitä, joista ei todennäköisesti ole hyötyä ovat mm. zonisamidi, tiagabiini, natriumoksibaatti, levetirasetaami, pregabaliini, amantadiini, tratsodoni, mirtatsapiini, olantsapiini, asetatsolamidi, metatsolamidi, karisbamaatti, isoniatsidi. Uusia, ei-väsyttäviä barbituraatteja on yritetty kehittää, mutta huonoin tuloksin.
Bentsodiatsepiinit lievittävät jännitystä ja ahdistusta, muuten niiden vaikutus on vähäinen. Sivuvaikutuksia ovat uneliaisuus, sekavuus, erektiovaikeudet. Bentsodiatsepiinit aiheuttavat riippuvuutta ja tottumista, mistä seuraa tarve kasvattaa annosta. Klonatsepaamia (0.5–6 mg/pv) voidaan kokeilla ET-varianttien hoidossa, kuten liikkeeseen painottuneen vapinan, ortostaattisen vartalon vapinan ja pelkän kielen vapinan hoidossa.
Klotsapiinilla pienellä annoksella (18–36 mg/pv) on useissa pienissä, avoimissa tutkimuksissa ollut tehoa. Lääkkeeseen liittyy kuitenkin riski verenkuvamuutoksille, minkä vuoksi alkuun viikoittain, myöhemmin kuukausittain on seurattava verenkuvaa. Lääke lopetetaan heti, jos pientäkin verisolumäärän laskua ilmaantuu. Tavallisia sivuvaikutuksia ovat väsymys ja verenpaineen lasku.
Topiramaatti (= 400 mg/pv) vaikuttaa GABA-järjestelmään ja natriumkanaviin. Yhdessä avoimessa tutkimuksessa osoitettiin 50–60 prosentin paraneminen päivittäistoimissa ja spiraalipiirroksessa. Sivuvaikutuksia on kuitenkin usein. Väsymys, puutuminen, laihtuminen ja muisti- ja keskittymisongelmat ovat tavallisia.
Gabapentiinista (1200–3600 mg/pv) on ristiriitaisia tuloksia. Osassa tutkimuksia lääkkeellä ei ole osoitettu olevan mitään tehoa, osassa yhtä hyvä teho kuin propranololilla. Sivuvaikutuksia ovat uneliaisuus, huippaus, ataksia ja väsyvyys.
Muut hoidot
Hankalissa tapauksissa tarvitaan vaihtoehtoja. Muita mahdollisia hoitovaihtoehtoja ovat botuliinipistokset, syväaivostimulaatio (DBS) talamustumakkeeseen, talamotomia eli talamustumakkeeseen operatiivisesti tehtävä pieni vaurio, gammaveitsihoito ja uusimpana fokusoitu ultraääni.
Botuliini
Botuliini vähentää käsien vapinaa 60–70 prosentilla, mutta ei paranna toimintakykyä. Sen sijaan pään vapinassa botuliinista on hyvä hyöty, olipa syy ET tai dystonia. Botuliini saattaa auttaa äänen vapinassa, jossa lääkkeistä hyötyy puolet. Myös syväaivostimulaatio voi lievittää äänen vapinaa. Eräässä kaksoissokkotutkimuksessa todettiin merkitsevä paraneminen kannatus-, mutta ei liikevapinassa.
Toimintakyky parani kohtalaisesti.
Talamotomia
Talamotomia tarkoittaa sitä, että talamuksen Vim-tumakkeeseen tehdään vaurio kuumennetulla elektrodin kärjellä. Vaikutusmekanismia ei tiedetä, mutta on arveltu, että vaurio estää autonomisen hermoaktivaation (synkroniset purkaukset), joka toimii samalla taajuudella kuin raajavapina.
Sivuvaikutuksia ovat puheen epäselvyys, halvaus, nielemisvaikeus, koordinaatiovaikeus, dystonia, toisen puolen tunnottomuus, kognitiomuutokset. Toispuoleiseen talamotomiaan liittyvät riskit ovat pienet ja teho on pysyvä, mutta molemminpuoliseen liittyy riski neuropsykologisista ongelmista ja puheen epäselvyydestä.
Talamotomiaa gammaveitsellä on kokeiltu. Koska ionisoiva säteily vaikuttaa viikoista kuukausiin, on olemassa riski vaurioalueen suurenemisesta ajan myötä. Siksi toimenpidettä ei suositella ET:n hoitoon.
Talamuksen VIM-tumakkeen syväaivostimulaatio (DBS)
Talamuksen VIM-tumakkeen DBS on ET:ssa ensisijainen kajoava hoito. Se on tehokas ja auttaa yhtä lailla niitä potilaita, jotka hyötyvät lääkityksestä kuin niitä, jotka eivät hyödy. Eräässä tutkimuksessa vapina lievittyi merkittävästi 79 prosentilla ja loppui 31 prosentilla.
Toimintakyky paranee stimulaattoripotilailla enemmän kuin talamotomiapotilailla, ja DBS:llä on vähemmän sivuvaikutuksia. Molemmat voivat aiheuttaa ohimenevää tunne-elämän ailahtelua, sekavuutta, puheen epäselvyyttä, käden koordinaatiohäiriötä, kävelyvaikeuksia, puutumisia, pahoinvointia, pyörrytystä. Talamotomian jälkeen sivuvaikutukset ovat pysyviä, mutta DBS-laitteisto voidaan tarvittaessa vaikka poistaa.
Toispuoleinen DBS on turvallinen. Se parantaa elämänlaatua, ja laitekomplikaatiot ovat harvinaisia. Suurimmalla osalla ET on kuitenkin molemmin puolin yhtä hankala. DBS:n iso etu on se, että molemminpuolinen operaatio mahdollinen. Kaikkiin operaatioihin liittyy verenvuoto- ja infektioriski. Leikkauksen aikainen kuolleisuusriski on 0.4 %.
Sivuvaikutukset ovat yleisempiä molemminpuolisen stimulaation yhteydessä. Puheen epäselvyys, kävelyvaikeus, tasapainohäiriö ja puutumiset ovat sivuvaikutuksista tavallisimpia. Suurin osa sivuoireista lieviä tai ohimeneviä. Ne voidaan eliminoida tai usein ainakin lievittää stimulaattorin säädöillä. Arvion mukaan laitekomplikaatioita on neljäsosalla, puutumisia 6–36 prosentilla, puheen epäselvyyttä 3–18 prosentilla, koordinaatio-ongelmia 6 prosentilla, tasapainohäiriöitä 3–8 prosentilla, dystoniaa 2–9 prosentilla.
Ihorikot, tulehdus, kipu tai turvotus stimulaattorin ympärillä ovat mahdollisia. Laitteisto on kallis ja edellyttää kontrolleja. Laitteen säätö hyödyn lisäämiseksi tai sivuvaikutusten vähentämiseksi vaatii aikaa ja taitoa. Laitteisiin voi liittyä teknisiä ongelmia. Patteri joudutaan vaihtamaan tietyin välein.
Oireiden lisääntyminen DBS:n laiton jälkeen johtuu todennäköisemmin sairauden etenemisestä kuin tehon häviämisestä. Vaikutus kestää kuukausista vuosiin. Valtaosa potilaista on tyytyväisiä.
Magneettiresonanssiohjattu ultraääni (HIFU)
Uusin tulokas hoitovaihtoehdoksi on magneettiresonanssiohjattu ultraääni (high-intensity focused ultrasound = HIFU). Siinä ei tarvita avointa kirurgiaa, jolloin vältetään infektio- ja verenvuotoriski. Molemminpuolista toimenpidettä ei ole toistaiseksi tehty.
Ultraääni on akustinen paineaalto ihmisen kuuloalueen ulkopuolella. Se määritellään taajuuden, aallonpituuden, laajuuden, voimakkuuden ja intensiteetin mukaan. Terapeuttinen HIFU käyttää matalia taajuuksia, jotka läpäisevät paremmin luun.
Kun ultraääni menee väliaineen läpi, molekyylit joutuvat liikkeeseen, johon vaikuttaa aallon voimakkuus ja väliaineen elastisuus. Kitkaenergia synnyttää lämpöä. Näin korkeaintensiteettinen akustinen energia muutetaan lämmöksi. Kohdennetussa ultraäänessä paine kohteessa kasvaa eksponentiaalisesti, joten kudokseen voidaan tehdä lämpövaurio ilman, että vaurioitetaan ympäröiviä kudoksia.
Kallo on edessä, kun ultraäänellä pyritään vaikuttamaan aivoihin. Se imee noin 90 prosenttia ultraäänen energiasta. Kallonluun läpi meno onkin ollut ongelma. Lisäksi kallojen vaihteleva paksuus ja tiheys on ongelma, on ollut vaikea kohdentaa ultraääntä tarkasti.
Hynynen kumppaneineen on kehittänyt suuriaukkoisen muuntajan, jolla akustinen energia saadaan leviämään suurelle alueelle kalloa, mikä minimoi kallon kuumenemisen. Kylmävesipintaa käytetään vähentämään kallon peruslämpöä. Tietokonetomografiapohjaisen korjauslaskelman avulla pystytään rakentamaan malli kallosta kuhmuroineen ja laskemaan ääniaallon kulkureitti.
Akuutti pääkipu kestää vain lyhyen toimenpiteen ajan. Toistaiseksi ei ole esiintynyt aivoverenvuotoja eikä kuolemia. Yleisimmät haitat ovat lieviä tai ohimeneviä tunto- tai pikkuaivo-oireita. Ongelmana on alttius mikrokuplien ja onteloiden muodostumiseen, mikä on huolestuttanut tutkijoita eniten. Ontelomuodostus sisältää mahdollisen riskin, sillä se voi johtaa kontrolloimattomaan kudostuhoon ja verenvuotoon.
HIFU:n hyötynä on välitön vapinan lievittyminen 90 prosentilla potilaista ja 45 prosentin paraneminen vapina-asteikoissa, mutta tutkimukset ovat olleet pieniä. Tutkimuksia suuremmilla potilasmäärillä tarvitaan. Hoitotuloksen pysyvyydestä ei voi vielä sanoa varmaa, sillä pisimmillään tutkimuksissa on seurattu potilaiden vointia vuoden ajan.
Koska toimenpide voidaan tehdä vain toiselle puolelle, ihannekandidaatti on potilas, jolla on epäsymmetrinen vapina, joka aiheuttaa merkittävän haitan toimintakyvylle. Toimenpide tehdään magneettiohjattuna, joten tahdistin, metalliosat ja ahtaan paikan kammo ovat esteitä.
Menetelmä on lupaava ja toivon mukaan se saadaan TYKS:ssä käyttöön jo tänä vuonna.
Ydinkriteerit essentiaalisessa vapinassa
- Molemminpuolinen toimintavapina (kannatus- ja liikevapina) käsissä ja kyynärvarsissa tai pelkkä pään vapina ilman merkkejä dystoniasta
- Ei neurologisia löydöksiä (paitsi hammasratasilmiö)
Toissijaiset kriteerit
Pitkä kesto (yli kolme vuotta), jolloin suljetaan pois Parkinsonin tauti
- Positiivinen sukutausta
- Alkoholi lievittää vapinaa
Poissulkukriteerit
- Toispuoleinen vapina, jäykkyys, hitaus, lepovapina (viittaa Parkinsonin tautiin)
- Kävelyn poikkeavuudet (viittaa Parkinsonin tautiin tai pikkuaivosairauteen)
- Paikallinen vapina tai pelkkä pään vapina, johon liittyy poikkeava pään asento (viittaa dystoniseen vapinaan)
- Äkillinen alku (viittaa psykogeeniseen tai toksiinin aiheuttamaan vapinaan)
- Lääkehoito (voi aiheuttaa tai pahentaa)
Teksti: Anne-Maria Kuopio
neurologian erikoislääkäri
P.S. Tutkimuksia HIFUsta on tehty myös Parkinsonin taudissa. Tutkimusten potilasmäärät ovat vielä suhteellisen pieniä, mutta menetelmä vaikuttaa lupaavalta. HIFU voisi olla hoitomuoto niille hankalista tilanvaihteluista kärsiville parkinsonpotilaille, joille DBS-hoito ei sovellu tai jotka eivät sitä halua.
Artikkeli julkaistu Parkinson-postia-lehdessä 1/2018
