Läheisten kurssihakemus

Sukunimi ja etunimi *

Henkilötunnus *

Puhelinnumero *

Lähiosoite *

Postinumero ja postitoimipaikka *

Suhde sairastavaan *

Oletteko aikaisemmin osallistuneet sopeutumisvalmennuskurssille tai ensitietopäiville *

en

kyllä; mikä, milloin ja missä?

Kurssinumero ja nimi *

Kurssipaikka *

Ajankohta *

Mikä sairaus läheiselläsi on? *

Milloin sairaus on diagnosoitu (vuosi ja kuukausi) *

Onko sinulla omia sairauksia? *

Ei

kyllä, mitä?

Käytätkö itse apuvälineitä? *

En

Kyllä, mitä?

Oma toimintakykysi

Omatoiminen

Avun tarvetta, missä?

Mihin arkipäivässäsi yleensä käytät tietokonetta?

Hakemus läheisten kurssille